“Las tragedias de la vida son fundamentalmente arteriales”, esta es una frase de William Osler en referencia a los aneurismas y disecciones de aorta que a fecha de hoy sigue siendo válida. La disección de aorta es una patología rara que afecta a 2-4 pacientes por cada 100.000 personas-año, en dos tercios de los casos es de tipo A y afecta más frecuentemente a varones que a mujeres. Los factores de riesgo asociados son la hipertensión arterial, la aterosclerosis, los aneurismas de aorta, las enfermedades del tejido conectivo y antecedentes de cirugía cardíaca. La válvula aórtica bicúspide, en cambio, es un factor de riesgo para aneurismas de aorta, pero no para disecciones. Las cohortes históricas, previamente a los años noventa, muestran una supervivencia de las disecciones de aorta tipo A manejadas médicamente del 43% el primer mes y 39% el primer año (Masuda Y et al.). De hecho, la mortalidad de las disecciones de aorta tipo A es de 1-2% por cada hora que pasa antes de la intervención, que es la referencia en cuanto al estándar tratamiento. En las décadas de los noventa y dos mil, la técnica quirúrgica se ha refinado con la perfusión cerebral anterógrada, la neuro-monitorización y minimizando, incluso evitando, la parada cardiocirculatoria. Sin embargo, a pesar de los avances hay una porción de la población que no son, ni serán, candidatos para el tratamiento quirúrgico debido al alto riesgo quirúrgico ya sea por la situación clínica, por comorbilidades y, en menor medida, por voluntad del proprio paciente.
El artículo de hoy pretende evaluar los resultados de los pacientes que no se operaron con disección de aorta tipo A. Para ello recopilaron los datos de todas las disecciones operadas en el centro cardiovascular de Ann Arbor, Michigan, desde 1996 hasta 2021. Un total de 999 pacientes acudieron al centro con disección de aorta tipo A, de los cuales 839 recibieron un tratamiento quirúrgico, 148 se manejaron con tratamiento médico y 14 recibieron tratamiento endovascular. Los pacientes asignados a ser tratados médicamente fue debido a comorbilidades severas, fallo orgánico o síndrome de malperfusión que aumentaba el riesgo quirúrgico de manera prohibitiva, así como algunos casos fueron por voluntad del paciente. Los datos se tomaron de la base de datos de la STS y se cruzaron con las bases de datos de mortalidad nacionales y del estado de Michigan, por lo que el seguimiento de los pacientes fue del 100%.
La mortalidad hospitalaria y a los 30 días de la cohorte de enfermos manejado conservadoramente fue 9 veces mayor que la quirúrgica (70% vs. 7,9%). Los resultados de esta cohorte mejoraron con el tiempo y al analizar por décadas (1996-2021 vs. 2011-2021), mejoró la mortalidad (87% vs. 58%; p < 0,001), disminuyó el riesgo de rotura aórtica (21% vs. 8%; p = 0,008) y mejoró la supervivencia a 3 años (13% vs. 29%; p = 0,005). Al analizar la cohorte no quirúrgica con más profundidad, se vio que los pacientes con síndrome de malperfusión presentaban una supervivencia intrahospitalaria y a los 30 días similar a los que no presentaban dicho síndrome. Sin embargo, el riesgo de rotura aórtica fue cuatro veces mayor (OR = 4,1; p = 0,03). Por otro lado, el hematoma intramural resultó ser un factor protector de mortalidad (OR = 0,36; p = 0,02).
Los autores concluyeron que la cirugía en el contexto de la disección de aorta tipo A sigue siendo el estándar de tratamiento. Sin embargo, el tratamiento alternativos como el médico y/o el endovascular son una opción real en pacientes comórbidos o con síndrome de malperfusión, en especial en el del hematoma intramural.
COMENTARIO:
El registro IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissections) ha reportado en un estudio reciente una supervivencia del 62,3% en los pacientes tratados médicamente, dato que el presente estudio corrobora. Estos datos son relevantes porque nos permiten tener un punto de corte del riesgo quirúrgico tras el cual es mejor manejar los pacientes médicamente. De hecho, Centofanti et al. desarrollaron un modelo matemático para calcular el riesgo de estos pacientes teniendo en cuenta la edad, fallo renal, shock cardiogénico, presencia de coma y necesidad de reintervención.
En cuanto al manejo médico, consiste en un control agresivo de la presión arterial procurando mantener la presión sistólica por debajo de 100 mmHg. Es también importante el control agresivo del dolor y el reposo absoluto durante las primeras dos semanas. Los pacientes con fallo multiorgánico o shock precisarán además del manejo pertinente de las complicaciones. Globalmente, el tratamiento será muy parecido como para un candidato quirúrgico sólo que de manera prolongada. Los beneficios de esta estrategia ya fueron analizados para el hematoma intramural en entradas prevais del blog. Extendíendolo ahora a formas más complejas de presentación del síndrome aórtico tipo A, es necesario repetir la prueba de imagen tras la primera semana para determinar la situación de la disección. En el centro cardiovascular de Ann Arbor fueron muy agresivos con el síndrome de malperfusión y todos los pacientes no quirúrgicos que presentaron esta complicación fueron tratados mediante procedimientos endovasculares. No les faltó razón, porque el riesgo de rotura aórtica en lo pacientes con esta complicación fue de OR = 4,1. Debido a ello, la mortalidad en su cohorte no quirúrgica estratificada por malperfusión fue similar.
Llegando a la parte de las limitaciones, tenemos que recordar que este artículo es un estudio retrospectivo unicéntrico. El tamaño muestral de la cohorte estudiada fue pequeño para poder sacar conclusiones sólidas y no caer en el error tipo II. Por último, al ser un centro especializado en patología aórtica, los resultados difícilmente podrán ser extrapolables a nuestra práctica diaria. No en todos los sitios se es tan agresivo tratando el síndrome de malperfusión.
En conclusión, no hay duda que la cirugía es el tratamiento de la disección de aorta tipo A. Ahora bien, en determinados casos, el paciente que estemos valorando no será operable y en tal escenario el manejo médico puede aportar una solución, si no real, al menos pragmática. Siempre y cuando, se sea agresivo con el control de la presión arterial, si el paciente sobrevive hasta los 30 días probablemente haya superado la disección de aorta… beneficio que puede que sea mayor que el pueda ofrecer una cirugía que, de realizarse, puede que condicione que ese sea su último día de vida. Recordemos el viejo aforismo quirúrgico, “no hay que operar un paciente el día de su muerte”.
REFERENCIA:
Ahmad RA, Orelaru F, Titsworth M, Wu X, Kim KM, Fukuhara S, et al. Contemporary nonsurgical management of acute type A aortic dissection: Better outcomes? J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jun;167(6):2027-2036.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.09.025.
