El talón de Aquiles de la técnica de remodelado de raíz aórtica (técnica de Yacoub), frente al reimplante (técnica de David), siempre fue la corrección y fijación de la unión aorto-ventricular, parte del anillo funcional de la vávula aórtica. De hecho, en mecanismos tipo Ib y, en especial, el Ic de la clasificación de ElKhoury, la presencia de dilatación anular forma parte del mecanismo fisiopatológico que condiciona la insuficiencia aórtica. Se define, a efectos prácticos, la presencia de dilatación de la unión aorto-ventricular o anulectasia, la presencia de medición intraoperatoria con tallo de Heggar de un diámetro >25 mm. Se trata de una medida práctica, ya que dicho valor debería ser indexado, es decir, puesto en contexto de la superficie corporal del paciente. Sin embargo, se ha demostrado que, si no es corregida, por encima de dicho diámetro comporta un factor de riesgo de recurrencia de la insuficiencia aórtica a pesar de la cirugía de reemplazo de raíz aórtica.

El grupo de Lansac ha destacado por ser el principal impulsor de la técnica inicialmente descrita por Magdi Yacoub, añadiendo la principal modificación de fijación/corrección externa de la unión aortoventricular. En la experiencia inicial (2003-2007), utilizaron un anillo derivado de un conducto de dacron, pasando posteriormente (2007 hasta la actualidad) al uso uno comercializado y con tamaños calibrados conocido como CORONEO®. Su técnica quirúrgica, resumida en el acrónimo CAVIAAR, estandariza el procedimiento. La elección del anillo se basa en la medición intraoperatoria de la unión aorto-ventricular con tallo de Heggar, seleccionando un anillo que tiene en cuenta la calidad de la disección subanular alcanzada y el espesor de tejido circundante, asumiendo que el anillo externo elegido deja uno interno de aproximadamente 4 milímetros menos. El resto del procedimiento puede consultarse en el mismo artículo o en cualquier otro trabajo, destacando las variantes técnicas de la escuela de este grupo:

• Aplican 6-7 suturas para la fijación subanular del anillo CORONEO®.
• Si es necesario, realizan la reparación de las fenestraciones comisurales con parches decelularizados CardioCel®
• Emplean conducto tipo Valsalva para realizar remodelado de raíz aórtica.

Por lo que respecta al trabajo que nos ocupa, trata simplemente de analizar la serie de casos del centro parisino Pitié-Salpêtrière que atesora la experiencia de 375 procedimientos de remodelado de raíz aórtica, realizados o directamente supervisados por el Emmanuel Lansac. De estos pacientes, 86 pertenecieron a la etapa inicial de uso de anillo de dacron, frente a los 289 restantes en los que fue utilizado el anillo CORONEO®.

La supervivencia global de la serie a 30 días fue del 99,0%, y la tasa de reoperación precoz por fallo de la reparación también fue anecdótica, 0,3%. Ningún paciente fue dado de alta con insuficiencia aórtica superior a grado 1+.

En lo que respecta a los parámetros hemodinámicos, la combinación del anillo CORONEO® junto al conducto de tipo Valsalva permitieron recuperar una mejor y más fisiológica expansibilidad de la raíz aórtica en sístole, respecto del uso del anillo subvalvular de Dacron con el más que probable conducto recto disponible en aquellas primeras fases de la experiencia quirúrgica. Por el contrario, la dinámica de la unión sino-tubular no se modificó, como tampoco la de la porción tubular de la aorta, al no presentar diferencias significativas entre los materiales utilizados en una y otra época. Los gradientes transvalvulares medios fueron también similares, en torno a los 6 mmHg.

Transcurridos 10 años de la experiencia en el centro, con un seguimiento medio a más de 4 años y tras realizar un ajuste por análisis de propensiones entre los dos grupos de pacientes (dacron vs. CORONEO®), los pacientes del periodo más reciente presentaron mejor supervivencia (93,3% vs. 79,9%), menor tasa de reoperación (2,0% vs. 9,7%) y menor grado de recurrencia de insuficiencia aórtica grado 2+ o superior (1,9% vs. 11,2%).

En el seguimiento, el comportamiento hemodinámico de las válvulas corregidas con CORONEO® presentaron mejor fisiología sistólica (expansibilidad 3,2% vs. 2,1%) que condicionó mejores gradientes transvalvulares (6,5 mmHg vs. 7,9 mmHg).

En lo que se refiere a las válvulas tri y bicúspides, no existieron diferencias estadísticas, pero sí clínicamente relevantes en los resultados de la reparación, con tasas de reoperación de 4,3% vs. 0,8%; insuficiencia aórtica grado 2+ o superior de 2,7% vs. 1,2%; respectivamente y en favor de las válvulas bicúspides. Sólo estas quedaron penalizadas a efectos de los gradientes residuales de 5.5 mmHg vs. 7,6 mmHg.

En definitiva, los autores concluyen que la cirugía de reemplazo de raíz aórtica con preservación de la válvula aórtica por técnica de remodelado más anuloplastia externa tiene buenos resultados, demostrando que el uso del anillo CORONEO® consigue mejorar los resultados respecto del uso de anillo externo de dacron.

COMENTARIO:

Los resultados expuestos por este grupo confirman que se trata de uno de los referentes mundiales en técnicas de reparación valvular aórtica, particularmente en lo que se refiere a los envidiables resultados perioperatorios y la capacidad reparadora. Tal es así que, de los 486 pacientes con aneurisma de raíz aórtica intervenidos en su experiencia, el 77% fue asignado a la técnica de remodelado más anuloplastia externa.

Y sin desmerecer los resultados ofrecidos, creo que es de recibo proporcionar algunos comentarios críticos del trabajo que hemos expuesto:

• Se trata de un trabajo con tintes de promoción de un dispositivo, el anillo CORONEO®, del que se sabe que el principal autor tiene importantes conflictos de interés. Y es que el trabajo trata de comparar la experiencia con este anillo comparándola con la de una banda de dacron, “casera”, que atendía a la disponibilidad de recursos que existía antes de 2007. Y es que, no es de extrañar que, ya sea solo por la experiencia atesorada por el equipo de Lansac a lo largo de los primeros años, los resultados debieran ser mejores en la etapa más reciente que en la inicial. A este aspecto, debe añadirse un sesgo que no es mencionado en el trabajo, y que consiste en la incorporación del conducto de Valsalva. Las primeras experiencias datan de 2006, por lo que es casi coetáneo al anillo CORONEO®. Los beneficios hemodinámicos de su diseño, frente a los conductos rectos, también son patentes en los resultados hemodinámicos de la raíz aórtica reemplazada, que a buen seguro tendrán impacto en la durabilidad de la reparación valvular aórtica. De hecho, son llamativas las diferencias en expansibilidad de la unión aorto-ventricular y la raíz aórtica entre ambos grupos de pacientes (o dispositivos, o épocas), pero un comportamiento similar en la unión sino-tubular o la porción tubular, donde el conducto tipo Valsalva también es un conducto recto.
• La imprudencia comparativa se extiende aún más, no solo al incluir el anterior sesgo de controles históricos, sino que trata de realizar un ajuste de grupos con cardinales tan dispares como 86 y 289 (casi tres veces más). Los grupos pareados finalmente tuvieron 83 pares de pacientes que, por su baja edad (a penas 53 años de media), fueron comparables. Independientemente de la baja corrección de este tipo de análisis, los resultados con y sin ajustar los grupos siguieron tendencias análogas, haciendo del ajuste un gesto todavía si cabe más superfluo.
• Los autores permiten asegurar que la supervivencia mostrada en pacientes con remplazo de raíz aórtica y reparación valvular mediante cirugía de remodelado de raíz y anuloplastia externa presentaron una supervivencia comparable a la de la población general para la misma edad y sexo cuando se utilizaban los dispositivos de la segunda época. Bien es cierto que, en dicha época, las curvas de supervivencia Kaplan-Meier son superponibles a las de la población general (en torno al 90% a 10 años), pero no puede penalizarse a la experiencia inicial de tal forma. Para empezar, se trata de pacientes operados más de 10 años antes, con una esperanza de vida más reducida ya de forma intrínseca, amén del papel que pudiera tener la recurrencia de la insuficiencia aórtica posterior en relación con los dispositivos utilizados o de la misma evolución en los tratamientos y cuidados derivados de la evolución natural del sistema sanitario.
• A pesar de la amplia experiencia, destaca un seguimiento limitado a 4 años de media, donde no se indican los mecanismos de recurrencia de la insuficiencia. En la línea de lo publicado en otras series y por gusto personal, los resultados de la técnica de reimplante atesoran experiencias similares o incluso mejores, para seguimientos más prolongados, en lo reportado tanto por el propio David como por otros grupos. Es por ello que, quizá, el centro apuesta por extender en exceso las indicaciones de una técnica como el remodelado de raíz aórtica modificado con anuloplastia externa. Como opinión personal, se trata de una técnica con capacidad correctora más limitada que las técnicas de reimplante (David V o David-Valsalva) y que debe tener indicaciones más restringidas a mecanismos de insuficiencia tipo Ib de ElKhoury con anillos aórticos <25 mm y sin colagenopatía asociada.

En definitiva, se trata de una experiencia extraordinaria, no por el dispositivo en sí que parece protagonizar el trabajo, sino por el trabajo desarrollado en el desarrollo técnico a lo largo de más de 10 años en el centro. Por ello, no debe denostarse una experiencia con los “mendigos” anillo de dacrón y conducto recto por los “príncipes” CORONEO® y conducto tipo Valsalva, puesto que gracias a ellos desarrollaron las bases para atesorar los resultados de los que hoy presumen. Perder la perspectiva es un mal muy propio de nuestro tiempo, sobre todo si hay algún interés como intermediario; renegar en lugar de aprender del pasado no nos conducirá más que a repetir nuestros errores.

REFERENCIA:

Shraer N, Youssefi P, Garufi L, Debauchez M, Lansac E. External aortic annuloplasty with a dedicated expansible ring improves outcomes in remodeling root repair compared with homemade Dacron ring. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 May;169(5):1438-1451.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.06.013.