Durante décadas, el procedimiento de Ross ha ocupado un lugar ambiguo en la cirugía valvular aórtica del adulto. Aunque conceptualmente atractivo, sustituir una válvula enferma por tejido autólogo vivo, su complejidad técnica y la necesidad de intervenir simultáneamente dos posiciones valvulares, particularmente en la actual “era TAVI”, han limitado su adopción. El reciente documento de consenso de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) pretende abordar precisamente esta paradoja: sintetizar la evidencia contemporánea y definir el papel del procedimiento de Ross en pacientes adultos con enfermedad valvular aórtica.

El documento en cuestión reúne a un panel internacional de expertos que realiza una revisión sistemática de la literatura y formula recomendaciones mediante un proceso estructurado de consenso. Su objetivo es analizar críticamente la evidencia disponible, definir la población de pacientes más adecuada, describir aspectos técnicos clave del procedimiento y establecer recomendaciones para el seguimiento a largo plazo.

Más allá de una simple revisión narrativa, el documento intenta responder a una pregunta de fondo: si el procedimiento de Ross debería considerarse una alternativa válida, e incluso preferente, a la sustitución valvular aórtica convencional en determinados subgrupos de pacientes adultos. Para ello, el argumento central del consenso se apoya en un principio fisiológico sencillo: el autoinjerto pulmonar es un tejido vivo capaz de adaptarse a las condiciones hemodinámicas sistémicas. A diferencia de las prótesis mecánicas o biológicas, la operación de Ross permite conservar la arquitectura celular y la dinámica del complejo raíz aórtica-tracto de salida del ventrículo izquierdo. Este hecho tiene implicaciones clínicas relevantes que se traducen en que diversos estudios observacionales y registros han mostrado que los pacientes sometidos al procedimiento de Ross pueden alcanzar una supervivencia a largo plazo comparable a la de la población general emparejada por edad y sexo. Además, desde el punto de vista hemodinámico, el autoinjerto pulmonar ofrece gradientes muy bajos y prácticamente elimina el fenómeno de desproporción prótesis-paciente. Esto, junto a la ausencia de material protésico, reduce el riesgo de trombosis, asentamiento de focos de endocarditis y evita la necesidad de anticoagulación crónica.

Entonces, si los resultados potenciales son tan favorables, ¿por qué el procedimiento de Ross no se ha convertido en la técnica estándar para pacientes jóvenes? El propio documento reconoce que la respuesta reside en la complejidad técnica de la operación. A diferencia de la sustitución valvular convencional, técnica altamente estandarizada y con bajo riesgo en la población de pacientes jóvenes, el Ross implica una reconstrucción completa de la raíz aórtica y la sustitución de la válvula pulmonar mediante un homoinjerto. Esto convierte una operación en dos y amplía considerablemente el campo de posibles complicaciones que hacen difícil equilibrar el balance riesgo-beneficio favorable y necesario para indicar cualquier procedimiento quirúrgico. A este efecto, la experiencia del grupo impacta significativamente y, de hecho, la literatura ha demostrado una clara relación entre volumen quirúrgico y los resultados. Cuando el procedimiento se realiza en centros con baja experiencia, la mortalidad perioperatoria puede ser hasta tres veces superior a la de la sustitución valvular convencional. Este hecho ha condicionado históricamente la cautela de las recomendaciones en las guías de práctica clínica, que han relegado a la operación de  Ross a indicaciones muy restringidas y a centros altamente especializados.

Uno de los aspectos más valiosos del documento es el intento de delimitar con mayor precisión el perfil del paciente ideal. Tradicionalmente, el Ross se ha reservado para adultos jóvenes con estenosis aórtica. Sin embargo, el consenso sugiere que su indicación puede ser más amplia. En general, el procedimiento debería considerarse en pacientes con enfermedad valvular aórtica irreparable y una expectativa de vida superior a 15-20 años. Esto incluye tanto estenosis aórtica como insuficiencia aórtica, siempre que la reparación valvular no sea factible o se considere poco duradera. Desde el punto de vista anatómico, el sustrato ideal incluye una raíz aórtica no dilatada y una relación adecuada entre los anillos aórtico y pulmonar (anillo aórtico que no supere los 27 mm y que esté proporcionado con su homólogo pulmonar). En presencia de dilatación anular significativa, podrían requerirse técnicas de refuerzo o estabilización del autoinjerto para prevenir su dilatación a largo plazo. En el caso de desproporción entre el anillo donde se implanta el autoinjerto y la UST, se recomienda la interposición de un conducto de dacron para preservar la geometría del autoinjerto y completar la anastomosis con la aorta ascendente a continuación, en lugar de realizar la anastomosis directamente entre esta y el autoinjerto. Y, curiosamente, la morfología valvular (tricúspide, bicúspide o incluso unicúspide) parece tener menos impacto del esperado sobre los resultados si se emplean técnicas quirúrgicas adecuadas.

Por otro lado, uno de los argumentos clásicos contra la operación de Ross ha sido la posibilidad de generar una enfermedad bivalvular: si el autoinjerto o el homoinjerto pulmonar fallan, el paciente podría requerir nuevas intervenciones en una o ambas posiciones valvulares. El consenso reconoce este riesgo, pero sugiere que la tasa de reintervención es aceptable cuando se emplean técnicas modernas y una adecuada selección de pacientes. Las principales causas de reintervención siguen siendo la dilatación del autoinjerto aórtico y la degeneración del homoinjerto pulmonar. Para minimizar estos problemas, el documento recomienda el control estricto de la presión arterial y se han desarrollado múltiples modificaciones técnicas, como el refuerzo del autoinjerto mediante técnicas de inclusión o soporte externo, que describen mediante ilustraciones detalladas. En el caso de la degeneración del homoinjerto, recomiendan el uso de injerto de cadáver en lugar del porcino (xenoinjerto) así como extender las opciones de tratamiento percutáneo cuando sea necesario. Aun así, el documento subraya que el seguimiento a largo plazo es esencial y debe incluir control clínico y ecocardiográfico de por vida.

COMENTARIO:

Es muy de agradecer iniciativas de la EACTS con la elaboración de documentos de este tipo. Quizá uno de los mensajes más contundentes del consenso sea la necesidad de centralizar el procedimiento. La evidencia acumulada sugiere que existe una curva de aprendizaje significativa. Algunos estudios estiman que se requieren aproximadamente 75 casos para alcanzar resultados estables. Por este motivo, los autores proponen la creación de Centros de Excelencia en operación de Ross, centros con volumen suficiente, resultados auditados y equipos multidisciplinares especializados. Este enfoque refleja una tendencia creciente en cirugía cardiaca: concentrar procedimientos complejos en centros altamente especializados para mejorar los resultados.

A pesar del entusiasmo que impregna el documento, los propios autores reconocen una limitación fundamental: la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que comparen directamente el Ross con las prótesis mecánicas o biológicas modernas. El único ensayo aleatorizado disponible comparó el Ross con homoinjertos aórticos, una estrategia que hoy apenas se utiliza. El intento más reciente de realizar un ensayo contemporáneo, el estudio REVIVAL, fue abandonado por dificultades en la aleatorización y la baja comparabilidad en la pericia de los equipos asignados a realizar cada una de las distintas alternativas técnicas. Por otro lado, un diseño que incluyera en “grupo Ross” a cirujanos altamente experimentados, como los que elaboran el consenso, sería tachado de falto de validez externa y poco estandarizable al resto de medios.

El documento de consenso de la EACTS representa probablemente la revisión más completa hasta la fecha sobre el procedimiento de Ross en adultos. Más que introducir datos nuevos, su principal aportación consiste en organizar y reinterpretar la evidencia existente para ofrecer un marco conceptual claro.

El mensaje final es matizado pero contundente: en pacientes jóvenes cuidadosamente seleccionados y operados en centros con experiencia, el procedimiento de Ross puede ofrecer resultados clínicos y hemodinámicos superiores a las alternativas protésicas. Sin embargo, esta conclusión no implica que la operación de Ross deba convertirse en la estrategia universal para la sustitución valvular aórtica. Su complejidad técnica, la necesidad de experiencia específica y la incertidumbre sobre algunos aspectos de la durabilidad siguen siendo factores limitantes. En última instancia, el documento parece apuntar hacia un modelo intermedio: el Ross no como una curiosidad quirúrgica reservada a unos pocos entusiastas, pero tampoco como una técnica de uso generalizado. Más bien como una estrategia altamente especializada que, en manos expertas y en el paciente adecuado, puede ofrecer algo que ninguna prótesis consigue plenamente: una válvula viva.

COMENTARIO:

Vojacek J, Gofus J, Andreas M, Bavaria JE, Berdajs D, Casselman FPA, et al.; EACTS Scientific Document Group. EACTS Expert Consensus Statement on the Ross Procedure in Adult Patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2026 Feb 5;68(2):ezaf295. doi: 10.1093/ejcts/ezaf295.