Se ha demostrado que la coincidencia del tamaño del corazón del donante y del receptor es de vital importancia para los resultados tras el trasplante cardíaco (TC). El método óptimo para determinar el tamaño del corazón entre donante y receptor es la utilización de ecuaciones validadas; y aunque en estos cálculos se tiene en cuenta tanto la masa ventricular derecha (MVD) como la masa ventricular izquierda, se ha establecido que la MVD por sí sola puede ser un predictor de mortalidad más sensible que la relación de masa cardíaca total prevista. Además, el rendimiento del ventrículo derecho depende de otros múltiples factores, especialmente, de la resistencia vascular pulmonar (RVP) con implicaciones directas en la mortalidad.

Así, con estas premisas, el objetivo de este estudio era comprender la relación entre el cociente de la MVD donante-receptor y la RVP del receptor en los resultados tras el TC.

Se diseñó un estudio retrospectivo donde se incluyeron receptores adultos de TC de la base UNOS (United Network for Organ Sharing) de entre 1994 y 2021, escogiendo sólo a los que disponían de datos de RVP (n = 42.594). La MVD prevista se calculó con fórmulas validadas y la relación de MVD se calculó dividiendo la MVD del donante por la MVD del receptor.  La influencia del cociente MVD y la RVP en los resultados tras el TC se evaluó mediante regresión logística tras ajuste multivariante por factores del receptor que se sabe que influyen en estos resultados: edad, sexo, diabetes mellitus, creatininemia, hospitalización previa, presencia de dispositivos de asistencia ventricular para la candidatura y tiempo de isquemia del órgano. Para evaluar más a fondo la relación entre la ratio de MVD y la RVP, se realizó un análisis secundario en el que se evaluó la influencia de la RVP en la mortalidad en pacientes con relación de MVD concordante (relación de MVD ≥1) y pacientes con relación de MVD no concordante (relación de MVD <1).

Entre los receptores de TC incluidos en el estudio, la mediana de la RVP fue de 2,4 unidades Wood (WU) y la mediana de la relación MVD fue de 1,2. Sin tener en cuenta la RVP, la relación MVD estaba muy asociada con la necesidad de diálisis postoperatoria (odds ratio [OR] = 0,49; p < 0,001) y la mortalidad a 1 año (OR = 0,64; p < 0,001). Sin tener en cuenta el índice de MVD, la RVP estaba muy asociada con la mortalidad a 1 año (OR = 1,05; p < 0,001), pero no con la necesidad de diálisis postoperatoria (OR = 0,98; p = 0,156). Al considerar tanto la relación MVD como la RVP, el riesgo asociado a cada una siguió siendo significativo, pero la RVP no modificó el efecto de la relación de MVD en la mortalidad a 1 año (OR = 0,99; p = 0,858). Los análisis secundarios revelaron que un cambio de 1 WU en la RVP se asociaba con un aumento del 11% en el riesgo de mortalidad en pacientes con desajuste de la relación MVD (relación MVD < 1; p = 0,001), pero solo con un aumento del 5% en pacientes con relación MVD coincidente (relación MVD ≥ 1; p = 0,003).

Así, los autores de este estudio concluyen que el cociente de MVD y la RVP son predictores independientes de mortalidad a 1 año tras el TC. Sin embargo, una mayor masa del VD podría utilizarse para contrarrestar los efectos de una RVP elevada.

COMENTARIO:

Varios estudios han establecido la influencia que tiene sobre los resultados tras un TC, la relación de masa cardiaca donante-receptor y la hipertensión pulmonar del receptor. Este estudio pretende vincular o establecer la posible relación entre estos dos factores de riesgo dada su conocida relación fisiológica entre sí. Finalmente, los autores demuestran que el cociente de MVD y la RVP se asocian de forma independiente con la mortalidad tras el TC, y que la RVP no modifica el efecto de la concordancia entre el tamaño cardíaco donante-receptor sobre la supervivencia. Sin embargo, sí nos indican que una mayor masa del VD puede mitigar los efectos deletéreos de una RVP elevada en el receptor. Además, nos aportan datos cuantitativos en este sentido: por cada aumento de 1 UW en la RVP del receptor, un aumento del 12% en la relación de MVD donante-receptor mitiga el riesgo de un mal resultado tras el TC.

Con estos datos nos puede surgir la duda de si podemos utilizar un aumento del cociente de MVD para hacer más leves los efectos deletéreos que tiene una RVP elevada en el receptor de un TC. Desde mi punto de vista, lo que nos aporta este estudio es información relevante sobre el riesgo y poder estar preparados o intensificar los cuidados periprocedimiento y tras el TC sabiendo esta relación entre MVD y RVP. Así, si vamos a infradimensionar un corazón y sabemos que el receptor tiene una RVP elevada, puede que cambie la forma de tratar al paciente, ya que el riesgo de mortalidad puede ser mayor y tengamos que utilizar dispositivos de asistencia ventricular de forma más precoz o ser aún más cuidadosos con la hemostasia, o estar preparados para complicaciones o situaciones que no se dan de forma habitual. Del mismo modo, saber que si la relación de MVD donante-receptor coincide, el efecto de una RVP elevada sobre la mortalidad puede estar atenuada.

No podemos olvidar las limitaciones del estudio, como su naturaleza observacional y retrospectiva. Además, la MVD es una variable calculada y la RVP es una variable dinámica y en este estudio sólo se utilizó una medida puntual de la misma.  Aun así, creo que los datos de este estudio añaden conocimiento a los factores asociados con la supervivencia tras un TC. Dichos factores son múltiples y complejos, con interrelaciones entre ellos y que nos determinan en ocasiones resultados tras el TC no tan esperables.

Así y gracias a este estudio, podemos tener en cuenta que tanto el cociente de MVD donante-receptor como la RVP del receptor parecen ser predictores importantes e independientes de la mortalidad tras el TC, y cómo su relación nos puede ayudar a mitigar la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

REFERENCIA:

Pasrija C, Holmes SD, Rozenberg KS, Shah A, Taylor B, Shah A, et al. Right ventricular sizing and pulmonary vascular resistance: How much mass do you need? J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Dec;168(6):1712-1717.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.06.008.