La disección aguda de aorta tipo A es una patología con una alta tasa de mortalidad. Si no se interviene de forma inmediata, la mortalidad aumenta entre un 1-2% cada hora que pasa desde el inicio de los síntomas. El tratamiento de elección es la cirugía emergente, donde es fundamental un diagnóstico rápido y la instauración de un tratamiento médico urgente, para optimizar la condición con la que el paciente llega a la misma.
A pesar de que con el paso de los años los resultados quirúrgicos han conseguido mejorar la tasa de supervivencia, la mortalidad sigue siendo alta. Los signos de malperfusión en el diagnóstico son una complicación con un gran impacto sobre los resultados quirúrgicos a corto y largo plazo, lo que supone peores resultados de morbimortalidad.
El objetivo de este estudio se centra en saber si el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía y la localización del síndrome de malperfusión, afectan a la supervivencia de la cirugía de la disección aórtica. Se estableció como punto de corte 300 minutos para dividir a los pacientes en dos grupos, aquellos intervenidos de manera precoz o de forma tardía. Se estudiaron todos los pacientes que acudieron al hospital con disección aguda de aorta tipo A desde 2003 hasta 2019 en el centro Japanese Red Cross, en la ciudad de Kobe. En total 463 sujetos fueron incluidos, de los cuales se excluyeron aquellos fallecidos durante el traslado y aquellos que no fueron intervenidos. De los 331 restantes, el 25% (84) presentaron síndrome de malperfusión, diagnosticados por la clínica y mediante angioTAC a su llegada a urgencias.
Se utilizó el análisis de Kaplan-Meier con la prueba de rango logarítmico para el análisis de la supervivencia. Para evaluar los elementos predictores, se realizó un análisis de riesgos proporcionales de Cox con aquellos factores que en el estudio univariable tuvieron un nivel de significación p < 0,1 (shock a la llegada a urgencias, malperfusión coronaria, tiempo mayor a 300 minutos hasta la intervención y parada cardiorrespiratoria preoperatoria).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables preoperatorias entre grupos. En los pacientes con malperfusión, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el traslado a quirófano fue significativamente mayor (209±50 vs. 976±1031 minutos). Al comparar los pacientes que llegaron sin síntomas de malperfusión y los que sí lo hicieron, existió mayor morbilidad postoperatoria y mortalidad en los primeros 30 días en este último grupo. Sin embargo, a pesar de ello, no se observaron diferencias en cuanto a la supervivencia a largo plazo (seguimiento medio a 5 años) entre los supervivientes y, además, la supervivencia fue mayor en los pacientes que se trasladaron al quirófano de manera precoz, independientemente de si en la presentación clínica mostraron malperfusión o no de algún territorio. El análisis multivariante, señaló que los pacientes con malperfusión coronaria y estado de shock a su llegada a urgencias tuvieron mayor mortalidad a largo plazo.
Los autores concluyeron que, en pacientes diagnosticados de disección aguda de aorta tipo A que asocian malperfusión, aquellos en los que se realiza una intervención quirúrgica precoz, con un intervalo de tiempo inferior a cinco horas desde el inicio de los síntomas, presentan mayor supervivencia a largo plazo. Además, de entre los diferentes territorios afectados por síndrome de malperfusión, la presencia de isquemia coronaria se relacionó con una mayor mortalidad a corto y largo plazo. Por último, los pacientes que presentaron shock antes de la intervención quirúrgica tuvieron peor supervivencia a largo plazo.
COMENTARIO:
El síndrome de malperfusión incluye todas aquellas situaciones que comprometen el flujo sanguíneo en un órgano dando como resultado su isquemia y/o disfunción. Puede originarse por distintas causas: disección de ramas arteriales de la aorta, obstrucción dinámica o estática, trombosis de la luz falsa, o una combinación de las anteriores. Para intentar mejorar este problema se han descrito múltiples opciones terapéuticas, como la fenestración o derivaciones arteriales extra-anatómicas, pero existen dudas sobre su efectividad. Genera especial controversia saber si el intervencionismo coronario en pacientes con malperfusión debe preceder a la intervención sobre la aorta ascendente, como sugieren los autores de este estudio. Esta acción puede empeorar los resultados, ya que retrasa el traslado de los pacientes al quirófano y no parece ofrecer una clara mejora en la supervivencia. Por tanto, debemos ser cuidadosos a la hora de extrapolar este manejo a nuestra práctica, dado que la coronariografía prequirúrgica no es una práctica habitual y en la mayoría de casos la isquemia está originada por la afectación de los vasos coronarios a nivel ostial-proximal por la propia disección. La cirugía sobre la aorta resuelve en una gran parte de los casos la obstrucción dinámica, ya que redirecciona el flujo hacia la luz verdadera. Aquí es donde entra en juego la importancia de no demorar el traslado al quirófano de un paciente con disección aguda de aorta ascendente.
En este trabajo vemos resaltada la importancia de la intervención quirúrgica precoz, pero esto debe estar siempre acorde a un diagnóstico rápido y un protocolo hospitalario que permita el traslado de los pacientes de manera efectiva, segura y eficaz. El tiempo de malperfusión que tolera cada órgano es variable y tiene diferente repercusión en la morbimortalidad postoperatoria. Así, en el miocardio o el cerebro, por ejemplo, los tiempos generalmente son más cortos. Sin embargo, las vísceras tienen mejor tolerancia, pero la afectación mesentérica establecida tiene una mortalidad muy alta en este tipo de pacientes.
El número de pacientes incluidos en el estudio es sorprendente, pero una de las limitaciones de este artículo es el escaso número de pacientes que presentaron malperfusión mesentérica, renal, periférica y espinal; esto nos hubiera ayudado a entender el manejo específico para cada tipo de patología y su impacto sobre la supervivencia a corto y medio plazo. El mismo grupo de investigadores publicó en el año 2011 los resultados de una investigación relacionada con la intervención quirúrgica sobre la disección aguda de aorta complicada con coma cerebral. Demostraron una vez más la importancia de la intervención quirúrgica precoz, a pesar de la presencia de malperfusión cerebral con estado neurológico en coma.
En conclusión, la disección aguda de aorta tipo A con síndrome de malperfusión asociado es una patología con una alta morbimortalidad. Además, puede desencadenar graves complicaciones sistémicas, siendo la cirugía emergente una de las pocas alternativas eficaces para evitar las complicaciones fatales y mejorar los resultados a largo plazo. Debemos intentar que la cirugía en este tipo de pacientes, sea lo más temprana posible desde su diagnóstico y minimizar el tiempo en la toma de decisiones.
REFERENCIA:
Nakai C, Izumi S, Haraguchi T, Henmi S, Nakayama S, Mikami T, et al. Impact of time from symptom onset to operation on outcome of repair of acute type A aortic dissection with malperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg. marzo de 2023;165(3):984-991.e1.
