La insuficiencia tricuspídea (IT) es la valvulopatía que se ha considerado “la gran olvidada” durante décadas, a pesar de asociarse a una elevada morbimortalidad. Su tratamiento tradicionalmente se ha limitado al uso de fármacos (en especial de los diuréticos) y a la cirugía, siendo los resultados a largo plazo de estas dos opciones claramente mejorables.

La IT moderada o grave es frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), y su incidencia no es desdeñable en aquellos que padecen IC avanzada y que podrían precisar del implante de una asistencia ventricular izquierda de larga duración (AVLD). Se ha postulado que la cirugía concomitante de la válvula tricúspide (tricuspid valve surgery – TVS) podría prevenir el fallo cardíaco derecho (right heart failure – RHF) postoperatorio, una complicación que afecta hasta al 40% de estos pacientes y que condiciona un peor pronóstico y una alta tasa de complicaciones. Sin embargo, la evidencia es aún limitada y controvertida.

El estudio con mayor peso publicado en la actualidad es el ensayo clínico aleatorizado TVVAD, que incluyó 71 pacientes con IT significativa, asignados a AVLD como terapia única (n = 34) o a AVLD + TVS (n = 37). La mayoría presentaba disfunción ventricular derecha moderada o grave y unos perfiles según la escala INTERMACS entre 1 y 2. La técnica de TVS, ya fuera anuloplastia o sustitución valvular, se dejó a criterio del cirujano, con el objetivo de simular lo máximo posible la práctica real.

A continuación, se recogen los resultados a 12 meses publicados:

• Incidencia de RHF moderado o grave: similar en ambos grupos (50,0% vs. 51,4%), en todos los casos apareciendo durante los primeros 6 meses.
• Mortalidad global: aproximadamente el 20% en ambos grupos.
• Mejoría inmediata de la IT en el grupo TVS, pero el grupo sin cirugía también experimentó una reducción progresiva, igualándose la severidad a los 12 meses.
• No se objetivaron diferencias en consumo pico de oxígeno (CPET), el test de la marcha de 6 minutos, la clase funcional (escala NYHA) o la calidad de vida.
• Los eventos adversos y tasa de reingresos registrados eran comparables en ambos brazos, no alcanzando un perfil de seguridad en favor de ningún grupo.

En conclusión, TVS concomitante no redujo la incidencia de RHF ni mejoró la función o supervivencia a un año. La mejoría espontánea de la IT con el tiempo tras alcanzar parámetros de descarga adecuada con AVLD cuestiona la necesidad de intervenir de forma rutinaria, al menos en casos moderados.

COMENTARIO:

La discusión posterior del estudio aporta matices relevantes que se plasman en los tres siguientes puntos:

1. En el subanálisis por severidad inicial (moderada vs. grave), no existen diferencias en la incidencia de RHF ni tampoco en el momento de aparición, ya que todos los eventos ocurrieron en el primer mes postoperatorio. Esto sugiere que no todas las IT clasificadas como moderadas requieren de intervención. Por ello, el equipo responsable del estudio (Universidad de Duke) ha propuesto que las IT de rango moderado no se intervengan durante el implante de AVLD; en caso de los grados más graves, sigue sin existir suficiente evidencia como para establecer una nueva indicación, por lo que sería necesario realizar un nuevo ensayo orientado exclusivamente a estudiar dicho subgrupo.
2. Siguiendo el hilo del punto anterior, la falta de datos ecocardiográficos más detallados acerca del mecanismo de la IT es una de las debilidades del ensayo; contar con unas mediciones estandarizadas podría ser de gran utilidad a la hora de seleccionar mejor a los pacientes candidatos a cirugía. Asimismo, se recordó la importancia del manejo de la AVLD (especialmente evitar velocidades excesivas en las que el ventrículo izquierdo estaría sobre-asistido) como factor clave en la prevención del RHF.
3. Por último, la limitación temporal es otro de los problemas que presenta el TVVAD, ya que el estudio estaba diseñado para hallar diferencias a los 6 meses, un intervalo escaso que reduce notoriamente el poder estadístico y que impide describir adecuadamente la evolución a tan corto plazo. De hecho, el estudio fue detenido precozmente por futilidad, decisión que se basó en que, con el efecto observado, serían necesarios varios miles de pacientes para alcanzar significación en el objetivo primario, algo inviable incluso en un ensayo multicéntrico.

Este trabajo y su comentario cuestionan la indicación sistemática de la cirugía tricuspídea concomitante en pacientes portadores de AVLD en los que se asocia IT moderada, apoyando un manejo más selectivo. El hecho de que la IT pueda mejorar espontáneamente con el tiempo tras la descarga ventricular izquierda obliga a replantear la relación riesgo/beneficio de la TVS, reservándola probablemente para casos graves o con mecanismos anatómicos primarios poco reversibles. No obstante, persiste un gap en la evidencia por la falta de estudios para definir el beneficio de la TVS en estos pacientes, ya que no existe un proyecto de investigación con un diseño adecuado, un tamaño muestral suficiente y una población diana apropiada para definirlo. En definitiva, la selección individualizada y la evaluación multidisciplinar siguen siendo claves para optimizar resultados a la espera de conseguir una base científica consistente.

REFERENCIA:

Mendiola Pla M, Russell SD, Milano CA, Chiang Y, Kang L, Poehlein E, et al. Late follow-up for a randomized trial of surgical treatment of tricuspid valve regurgitation in patients undergoing left ventricular assist device implantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Jul;170(1):244-253.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.09.023.