El progresivo incremento en la experiencia con dispositivos de asistencia circulatoria a corto plazo como la ECMO-VA ha permitido dar una oportunidad de supervivencia a pacientes con fallo cardiaco en sus diferentes formas de presentación. Aunque cada vez menos frecuente gracias al incremento de la experiencia de los equipos quirúrgicos y las nuevas técnicas de perfusión y cardioplejia, el fallo postcardiotomía sigue siendo una de las etiologías que atesora algunos de los peores resultados en este campo. Y más allá de las complicaciones que pudieran surgir durante la intervención, el incremento en la complejidad de los pacientes intervenidos, así como los fallos del injerto acontecidos en el contexto del trasplante cardiaco, son algunas de las causas por la que algunos pacientes siguen requiriendo de este tipo de soportes.
Todavía aún hoy existen grandes lagunas sobre diferentes criterios y manejos en referencia a estos pacientes. De hecho, si de algún consenso se dispone, es de unas indicaciones cada vez más perfiladas de los candidatos a este tipo de soportes. Sin embargo, algunas formas como el soporte de ECMO-VA postcardiotomía suelen tratarse de un puente a decisión en una situación de extrema gravedad, que puede concluir en la deseable recuperación y, en los menos de los casos, en otro tipo de soporte o incluso en un trasplante cardiaco. Es por ello por lo que, una vez implantado el soporte, se produce gran variabilidad, cambios de planes y dificultades en el manejo sobre la idea del objetivo del puente inicialmente planteado y donde, aún hoy, la experiencia y pericia de los equipos sigue siendo clave en el manejo de estos enfermos en situación crítica. Tampoco existe consenso sobre lo que puede considerarse como emancipación exitosa de este soporte, así como tampoco disponemos de predictores sobre los factores que pueden predecir la emancipación en unos enfermos respecto de otros o un protocolo basado en una evidencia científica sólida por el cual esta debe llevarse a cabo. Todavía dependemos de protocolos individuales de centros de referencia y la publicación de algunas experiencias.
Los autores describen su experiencia entre los años 2015 y 2020 con los pacientes que recibieron soporte con ECMO-VA en su institución (Columbia University Irving Medical Center). El manejo de estos pacientes fue llevado a cabo por un equipo multidisciplinar de cirujanos y cardiólogos, tanto intervencionistas como especialistas en insuficiencia cardiaca. El centro presenta una estrategia de trabajo muy protocolizada, tanto en el manejo del shock postcardiotomía como en otras formas de shock cardiogénico, que manejan en base a protocolos diferentes y que detallan en la publicación. Algunos de los aspectos más destacables de protocolo son:
- Describen las diferentes indicaciones de dispositivos de soporte a corto plazo que incluyen balón de contrapulsación, ImpellaCP® o 5.5® o ECMO-VA en función de la etiología, afectación uni o biventricular, la gravedad del shock (en función de los grados establecidos por la SCAI y que fueron motivo de análisis en entradas previas del blog y aspectos técnicos relacionados con el abordaje del implante o la necesidad de soporte respiratorio asociado. Todo ello queda detallado en un protocolo de recomendable revisión, útil como algoritmo de decisión práctica.
- La decisión de descarga de VI fue sistemáticamente aplicada cuando la PCP enclavada era >25 mmHg, no existía pulsatilidad en la monitorización arterial invasiva y/o no se detectaba apertura de la válvula aórtica en el control de ecocardiograma (aspecto también analizado con anterioridad en el blog).
- La monitorización de la perfusión distal del miembro se estableció por medio de espectroscopia infrarroja de proximidad (NIRS), introduciéndose un catéter de perfusión distal sólo en los casos de malos resultados de perfusión/saturación tisular detectados.
- La decisión de emancipación de los pacientes fue tomada por un equipo multidisciplinar (“shock team”), donde uno de los objetivos previos a realizar pruebas de reducción del flujo de soporte fue disminuir las dosis de los agentes vasoactivos.
- Para plantear la emancipación, debían cumplirse una serie de criterios:
- Fenotipo del paciente compatible (aspecto sobre el que no daban demasiados detalles), pero probablemente podría estar relacionado con aspectos como la viabilidad clínica del paciente, la ausencia de daño neurológico irreversible, la ausencia de complicaciones infecciosas graves o no controladas, entre otros.
- Recuperación de los fallos orgánicos o al menos de aquellos no sustituibles por el soporte (como el respiratorio, exigiendo una relación PaO2/FiO2 > 100). Sin embargo, parecen exigir también la ausencia de fallo de otros sistemas, como el renal, que son sustituibles.
- Soportes farmacológicos, tanto inotrópico como vasopresor a niveles “razonablemente” bajos.
- Realización de la emancipación, una vez cumplidos todos los anteriores criterios en tres pasos sistematizados y adaptados a su centro, que concuerdan con las recomendaciones propuestas por la ELSO:
- Valoración protocolizada de la emancipación que consiste en la reducción de 0,5 en 0,5 L/min del flujo de soporte esperando al menos 1 minuto para observar la respuesta hemodinámica tras cada cambio. Si se produce buena respuesta del paciente se continuará al siguiente paso. Si se demuestra fallo, incremento hasta el mínimo flujo en el que se mantuvo la estabilidad, manteniéndolo durante 8-24 horas hasta la siguiente valoración. El objetivo sería alcanzar 2 L/min, en cuyo caso debería atenderse a las dosis de anticoagulación utilizadas.
- Valoración de la interrupción del soporte, que se alcanzaría tras 8-24 horas de estabilidad una vez alcanzado el nivel de 2 L/min en la fase anterior con estabilidad hemodinámica. Entonces se procedería a la reducción del flujo de 0,5 L/min e 0.5 L/min con esperas de observación de al menos 1 minuto entre cada uno de los cambios, hasta alcanzar 1,5 L/min y, preferentemente, 1 L/min de soporte. Si el paciente no muestra estabilidad hemodinámica, debería subirse el soporte de nuevo a los 2 L/min donde se inició este escalón y se comprobaría la estabilidad durante las próximas 8-24 horas.
- Decanulación: Si el paciente muestra adecuada respuesta hemodinámica, se le considera candidato a la interrupción del soporte y a la decanulación, gesto que también debería ser protocolizado según las características del paciente, circunstancias clínicas y aspectos técnicos de la propia canulación previa (quirófano vs. a pie de cama), a efectos de prevenir accidentes durante la misma en pacientes con semejante gravedad.
De los 538 pacientes en los que se reportó la necesidad de soporte con ECMO-VA, se consideraron elegibles para el estudio 510 pacientes. Las etiologías por la que se requirió este soporte fueron diversas, predominando el shock postcardiotomía (36,2%, aunque se desconoce el número de intervenciones practicadas en la institución en ese periodo que permitirían calcular su tasa), la disfunción primaria del injerto trasplantado (21,5%) y el infarto agudo de miocardio o la RCP extracorpórea (cada uno de ellos 13%). A efectos de la PCR extracorpórea, existe una interesante entrada previa en el blog que analiza este aspecto. 249 pacientes (48,8%) pudieron ser decanulados con éxito. El criterio de emancipación exitosa no está claro por lo que, de esos 249 pacientes, 120 fueron los que sobrevivieron al menos 30 días tras la decanulación y 129 pudieron ser dados de alta en un periodo posterior de 30 o menos días tras la emancipación del soporte circulatorio. De los restantes pacientes, 227 (44,5%) fallecieron desglosándose en 42 que lo hicieron bajo el soporte circulatorio y 185 que lo hicieron tras emancipación, pero en un periodo inferior a 30 días. Por ello, un total de 476 pacientes (93,3%) pudieron llegar a ser decanulados, lo cual habla de los extraordinarios resultados de este equipo. Los 34 pacientes restantes (6,7%) recibieron una terapia de destino o a largo plazo que consistió en trasplante cardiaco en 3 casos y un dispositivo de asistencia ventricular intracorpórea en 31 casos. A partir de estos datos y las características clínicas de la cohorte, los autores realizan diferentes análisis basados en análisis multivariantes en función del resultado exitoso o no de emancipación y supervivencia a corto plazo con una validez limitada, debido a lo heterogéneo de la población. El análisis multivariante identificó como factores predictores independientes de decanulación exitosa una edad más joven, etiologías como el infarto agudo de miocardio, la descompensación de insuficiencia cardiaca o la RCP extracorpórea, ausencia de fallo renal, niveles analíticos correctos de albuminemia, bilirrubinemia y parámetros de coagulación de ambas vías intrínseca y extrínseca, así como normalidad de los parámetros medios hemodinámicos de presión arterial y frecuencia cardiaca durante el tiempo de soporte. Fueron factores predictores adversos etiologías como el shock postcardiotomía (HR 2,6) y la disfunción primaria del injerto trasplantado (HR 7,5). De los pacientes decanulados, identificaron predictores de mal pronóstico de muerte intrahospitalaria antes de alcanzar el alta o los 30 días tras la decanulación que harían considerar formalmente la emancipación exitosa: la presencia de balón de contrapulsación concomitante (probablemente por necesidad de descarga ventricular y peor función inherente, HR 1,3), etiologías como el infarto agudo de miocardio (HR 4,7), el antecedente de insuficiencia renal (HR 3,4) y/o necesidad de terapia renal sustitutiva (HR 3,1), así como la presencia de accidente cerebrovascular (HR 1,9). En los resultados a un año, se consiguió una supervivencia de 33 de 34 de los pacientes que recibieron una asistencia ventricular intracorpórea o un trasplante cardiaco, así como 218 de 249 (87,5%) de los que cumplieron el criterio de emancipación exitosa con alta o supervivencia intrahospitalaria >30 días.
La conclusión de los autores es que es posible una emancipación y decanulación exitosa en una proporción significativa de pacientes. Sin embargo, esto no garantiza el alta hospitalaria, el criterio formal de emancipación ni de supervivencia a corto plazo. No obstante, los resultados son buenos una vez conseguido el éxito en la emancipación y/o se aplica una terapia de destino en forma de trasplante o asistencia ventricular intracorpórea.
COMENTARIO:
Los resultados demostrados por este grupo resultan difícilmente alcanzables, particularmente en lo que se refiere a la tasa de decanulación, dando a entender la experiencia y buen hacer que atesoran. Destaca el trabajo multidisciplinar protocolizado, de acuerdo con la evidencia de consensos disponibles, pero adaptado a la dinámica interna de trabajo. Resultan un ejemplo a seguir y quizá, estén marcando el camino más adecuado hacia una optimización de resultados mediante el seguimiento de criterios objetivos y protocolos consensuados en lugar de la variabilidad que reina aún hoy en medios como el nuestro, entre hospitales e incluso dentro de cada centro. De esta forma, lejos de “aquí hacemos las cosas así”, se favorece una actuación homogénea ante escenarios comunes, la aplicación de medidas correctoras en el caso de no presentar adecuados resultados y una transmisión generacional ya que, los protocolos de trabajo, dependen de la institución y no de profesionales independientes que, por muy expertos que sean y trabajen en un grupo interdisciplinar, no puede permitirse una atención diferente dependiendo de que se aplique su criterio en función de si están o no presentes tratándose de recursos de tan importante coste y pacientes en situaciones de semejante gravedad.
Lejos de todas estas bondades, la descripción de predictores de éxito de decanulación y supervivencia resulta menos relevante. Aunque experiencias tan vastas como esta son limitadas en la literatura, sigue tratándose de una muestra muy heterogénea en las indicaciones de ECMO-VA para soportar el shock cardiogénico en sus diferentes etiologías. Estas etiologías llevarán parejas perfiles clínicos de los pacientes y morbilidades asociadas a la situación de fallo hemodinámico y el contexto crítico que hacen que no necesariamente puedan extrapolarse a la experiencia de otros centros. Las tasas de emancipación de ECMO-VA han sido reportadas entre el 30-60%. Según los últimos registros de la ELSO, la emancipación exitosa se consiguió en un 59% de los casos, pero sólo el 44% sobrevivió con alta hospitalaria. Los autores no consiguen mejorar los resultados de emancipación, aunque sí los de supervivencia, la cual se prolonga a lo largo del seguimiento. Esto da a entender una probable muy buena elección de pacientes en el protocolo de selección para la emancipación exitosa, a mi entender, una de las enseñanzas más valiosas del trabajo.
Como todo, quizá se trate de un protocolo excesivamente restrictivo que garantiza resultados, pero que puede condenar a la no candidatura a la emancipación a otros pacientes en los que se prolongaría el soporte, con la consiguiente morbilidad asociada. De hecho, sorprende la ausencia de significación como factor de mal pronóstico tras la decanulación exitosa del shock postcardiotomía, en probable relación a una selección de los candidatos a la progresión en la interrupción del soporte. Por consiguiente, nos vemos nuevamente sujetos a la actuación de cada institución, lo que desemboca en una disparidad de resultados. En el lado opuesto, por ejemplo, podemos criticar el uso cada vez más precoz del soporte con ECMO-VA para el shock postcardiotomía. Parece ser hoy en día una tendencia en auge, aún incluso sin dosis máximas de agentes inotrópicos y sin la progresividad en los soportes desde el balón de contrapulsación. Esto puede dar lugar a mejores resultados en una de las peores etiologías por las que se indica este soporte y que pudiera ser motivo de sobreindicación.
El uso responsable y protocolizado de las terapias de soporte circulatorio mecánico parece ser todavía una necesidad. De momento nos encontramos en un puente a decisión a la espera de que, trabajos como este, sigan enseñándonos buenas formas de trabajar que se traducen en buenos resultados, lejos de heroicidades y personalizaciones en el manejo de estos pacientes. Y también debemos recordar que, cualquiera de estas asistencias circulatorias, sólo son un soporte y no “terapias”. Por ello, creo que debe desterrarse dicho término (“terapia”) y dejar de verlas como una solución, puesto que nada curan, sino que sólo mantienen una situación circulatoria suficiente para la corrección del fallo o la suplencia a largo plazo de la función cardiaca.
REFERENCIA:
Zhang A, Kurlansky P, Ning Y, Wang A, Kaku Y, Fried J, et al. Outcomes following successful decannulation from extracorporeal life support for cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Mar;167(3):1033-1046.e8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.08.007.
