En los pacientes portadores de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de larga duración las infecciones son un evento adverso que con frecuencia causa importante morbimortalidad.  Las infecciones pueden ser clasificadas, de acuerdo con la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar en:

• No relacionadas con el dispositivo de asistencia ventricular: son aquellas infecciones que no se ven favorecidas por la presencia del dispositivo y es poco probable que estén relacionadas con él; es decir, infecciones del tracto respiratorio, infecciones del tracto urinario, etc.
• Relacionadas con el dispositivo de asistencia ventricular: son infecciones que también pueden ocurrir en pacientes sin dispositivos, sin embargo, pueden tener consideraciones únicas por el hecho de estar presente el sistema de asistencia ventricular; es decir, endocarditis, mediastinitis y cualquier tipo de bacteriemia, entre otras.
• Específicas del dispositivo de asistencia ventricular: son infecciones específicas de los pacientes portadores de este tipo de sistemas y que están relacionadas con los componentes físicos (hardware) del dispositivo, por lo que no pueden ocurrir en pacientes no portadores de dispositivos de asistencia ventricular; es decir, infecciones de la transmisión o driveline, infecciones de cualquiera de los componentes o derivadas del espacio en el que necesitan ser alojados: la bomba, el conducto, del bolsillo, etc.

El propósito de este trabajo fue investigar la posible asociación entre infecciones y los eventos tromboembólicos, siendo los accidentes cerebrovasculares (ACV) aquellos de especial relevancia clínica, en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular a largo plazo.

Los datos analizados fueron obtenidos del Registro Europeo Multicéntrico de Pacientes portadores de Sistemas de Asistencia Circulatoria Mecánica (EUROMACS). Se realizó un análisis del seguimiento contenido en el registro de tipo Kaplan-Meier para valorar el riesgo de ACV en pacientes que desarrollaron procesos infecciosos mientras fueron portadores del dispositivo, así como un modelo multivariable por regresión de Cox.

Se incluyeron 3282 pacientes, de los cuales 1262 (38%) sufrieron algún tipo de infección y 457 (14%) desarrollaron algún episodio de ACV. El análisis de regresión de Cox demostró que el haber presentado algún episodio infeccioso aumentaba casi el doble el riesgo de desarrollar un ACV (HR 1,9; IC 95% 1,5–2,3; p < 0,001). Cuando las infecciones fueron desglosadas según las categorías anteriormente mencionadas, solo las relacionadas y específicas del dispositivo alcanzaron la significación estadística, con un incremento del riesgo de ACV de un 50% más (HR 1,5; IC 95% 1,1–2,0; p = 0,002) y de casi el doble (HR 1,9, IC 95%: 1,4–2,8; p < 0,001), respectivamente.

COMENTARIO:

El trabajo nos muestra, por tanto, que las infecciones en pacientes portadores de sistemas de asistencia ventricular son un factor de riesgo muy significativo para el desarrollo de ACV, tanto isquémicos como hemorrágicos, concomitantemente (sincrónicos) o en el futuro (metacrónicos). Podemos extraer diferentes enseñanzas de este trabajo:

• La asociación temporal desde el punto de vista clínico de las infecciones que conducen al desarrollo del ACV no suele estar clara en los trabajos reportados en la literatura. El análisis en el seguimiento de tipo Kaplan-Meier muestra que probablemente algunos episodios embólicos ocurran derivados del hecho de una situación de procoagulabilidad en el contexto de la infección activa, mientras que otros ocurrirán de forma diferida en el tiempo debido a la aparición de biofilms y microtrombos en el sistema, derivados de episodios previos en los que ocurrió alguna forma de bacteriemia.
• Otro efecto adverso de los sistemas de soporte ventricular de flujo continuo es la disfunción endotelial que puede conducir a un agravamiento de la enfermedad de von Willebrand adquirida existente y, por lo tanto, aumentar los eventos hemorrágicos. La naturaleza séptica de alguna de las embolias más esta diátesis hemorrágica, en el contexto de anticoagulación, justifican una mayor facilidad para la transformación hemorrágica de microembolias inicialmente asintomáticas, que derivarían en un ACV hemorrágico secundario.
• Aunque la asociación de infección y ACV pudiera relacionarse sobre todo con episodios previos de bacteriemia, curiosamente, el análisis muestra una influencia igual o incluso superior de las infecciones específicas frente a las relacionadas con el dispositivo en términos de riesgo de ACV. Este hecho puede justificarse por una frecuencia de episodios de bacteriemia subclínica mayores de lo esperado.

Por lo tanto, resulta esencial tratar las infecciones en pacientes portadores de dispositivos de asistencia ventricular a largo plazo de la manera más temprana y agresiva posible y asociar, de forma concomitante, un manejo proactivo de la anticoagulación. El tratamiento radical de las infecciones sigue siendo un gran desafío y, hasta la fecha, no existen pautas adecuadas de tratamiento antimicrobiano basadas en la evidencia para este tipo de pacientes. Son necesarios estudios adicionales que deben centrarse en el desarrollo de un enfoque de diagnóstico y tratamiento protocolizado, no solo para el tratamiento de la infección sino también para reducir el riesgo de su desarrollo futuro, así como de eventos cerebrovasculares, los cuales se demuestran estar más relacionados de lo que a priori pudiera parecer.

REFERENCIA:

Zijderhand CF, Antonides CFJ, Veen KM, Verkaik NJ, Schoenrath F, Gummert J et al. Left ventricular assist device-related infections and the risk of cerebrovascular accidents: a EUROMACS study. Eur J Cardiothorac Surg. 2022 Oct 4;62(5):ezac421. doi: 10.1093/ejcts/ezac421.