La insuficiencia tricuspídea (IT) significativa afecta aproximadamente al 4 % de la población mayor de 75 años. Su impacto clínico está bien documentado, constituyendo un predictor independiente de mortalidad tanto en su forma orgánica como funcional, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca clínica. La cirugía aislada de la válvula tricúspide conlleva una morbimortalidad perioperatoria considerable y su beneficio clínico neto no está claramente establecido en el contexto de la IT funcional severa, que representa la mayoría de los casos (>90%). Todo ello ha contribuido a que las intervenciones quirúrgicas aisladas sobre la válvula tricuspídea sean poco frecuentes.
A partir de la experiencia positiva con el intervencionismo percutáneo sobre la válvula mitral, en los últimos años se ha abierto un nuevo horizonte para el tratamiento reparador mínimamente invasivo de la válvula tricúspide, especialmente en pacientes con un riesgo quirúrgico no despreciable. Para ello, se han empleado dispositivos de terapia »borde a borde» originalmente diseñados para la válvula mitral y, además, se han desarrollado otros específicos para la anatomía y fisiología de la válvula tricúspide. El estudio inicial del dispositivo TriClip®, el TRILUMINATE (2023), evaluó el impacto clínico de esta técnica, ratificando su seguridad y eficacia técnica al reducir la magnitud de la regurgitación, y demostró una mejoría significativa en la calidad de vida, en base a escalas subjetivas (NYHA y KCCQ). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad ni hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Estos hallazgos contrastan con los resultados más favorables reportados en diversos registros observacionales, que sugieren que la reparación podría tener un impacto en la mortalidad. A raíz de esto se han desarrollado trabajos que buscan demostrar la relevancia clínica de esta técnica.
En este estudio, publicado recientemente en JACC, se analiza el impacto sobre la mortalidad a un año de seguimiento de la terapia transcatéter »borde a borde» sobre la válvula tricúspide en pacientes con insuficiencia tricuspídea severa, estratificados según el estadio de la enfermedad. Para el grupo de tratamiento intervencionista se incluyeron datos de dos registros prospectivos (EuroTR y bRIGHT EU PAS), mientras que el grupo de tratamiento médico conservador se conformó a partir de pacientes recogidos en un registro retrospectivo del Charité Medical University. En total se analizaron datos de 1885 sujetos, de los cuales 1380 pertenecieron al grupo intervención y los 585 restantes al grupo conservador. Como aspecto original de este estudio, se realizó una clasificación de la enfermedad en tres estadios en base a la gravedad/progresión: precoz (21%), intermedio (62%) y avanzado (17%), obedeciendo a la puntuación de una escala basado en parámetros como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la función ventricular derecha ponderada según el TAPSE, la tasa de filtrado glomerular y el valor de NT-proBNP (o BNP, en su defecto).
La tasa de mortalidad aumentó de acuerdo con la progresión de la enfermedad en los tres estadios: 6% en el estadio precoz, 15% en el intermedio y 31% en el avanzado, observándose diferencias significativas entre los tres grupos (p < 0,01). La reparación tricuspídea percutánea se asoció con una menor mortalidad a 1 año en el grupo de estadio intermedio, en comparación con el tratamiento conservador (13% frente a 21%, p = 0,03). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas estrategias en los estadios precoz (8% frente a 5%, p = 0,53) y avanzado (30% frente a 33%, p = 0,78).
En conclusión, el estudio nos sugiere que la terapia de reparación percutánea »borde a borde» podría incrementar la supervivencia de pacientes seleccionados que tengan una enfermedad clínicamente relevante sin alcanzar una fase de »no retorno», poniendo de manifiesto la importancia de un diagnóstico precoz que permita planificar una intervención en el momento más adecuado.
COMENTARIO:
Este estudio introduce un concepto atractivo al entender la insuficiencia tricuspídea como una entidad con distintas fases evolutivas, similar a otros procesos patológicos. Este enfoque permite analizar el impacto de la intervención en distintos perfiles de pacientes, clasificados según la gravedad de la enfermedad, con el objetivo de identificar una población objetivo que se beneficie más claramente del tratamiento.
Los resultados obtenidos en el grupo de estadio intermedio son particularmente prometedores, sugiriendo que la terapia percutánea ‘’borde a borde’’ sobre la válvula tricúspide podría tener un impacto significativo en la supervivencia de esta población. Estos hallazgos parecen coherentes con los principios de la lógica y la plausibilidad, ya que sugieren que los pacientes con una cardiopatía en estadio limitante, pero aún sin consecuencias irreversibles, podrían ser los más favorecidos por la intervención.
No obstante, es esencial considerar las limitaciones del estudio. El diseño de este trabajo observacional, basado en datos de tres registros diferentes, introduce posibles sesgos de selección, ya que los pacientes del grupo intervención provienen de un registro en vida real (EuroTR) y de un estudio observacional de asignación abierta (bRIGHT EU PAS), lo que podría incluir a pacientes con características clínicas más favorables en comparación con los del grupo conservador. Además, existe un desfase temporal significativo entre los registros: mientras que el grupo de manejo médico conservador proviene de un registro retrospectivo de 2010 a 2017, los datos del grupo intervención son más recientes. Es altamente probable que muchos de los pacientes incluidos en la rama conservadora no se hayan beneficiado de las novedades en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, como el Sacubitril/Valsartan o los ISGLT-2, si bien su indicación para la insuficiencia cardiaca derecha no está completamente aceptada. La optimización del tratamiento médico sigue siendo un factor crucial en la evolución de los pacientes con insuficiencia tricuspídea.
Adicionalmente, es importante señalar que el grupo de estadio intermedio, el que mostró un beneficio clínico, presenta diferencias basales significativas al comparar la rama de manejo invasivo con la rama conservadora. En el grupo intervención encontramos a pacientes de edad más avanzada, pero que presentan una mejor clase funcional y un mejor perfil bioquímico (NT-proBNP significativamente más bajo). Asimismo, se observan características que sugieren que la insuficiencia tricuspídea podría tener un impacto hemodinámico superior en este grupo, como la mayor dilatación del ventrículo derecho y un mayor diámetro de la vena contracta, lo que podría conllevar que la corrección de la valvulopatía tenga un efecto más pronunciado. Para mitigar estas diferencias basales, el estudio emplea un modelo de riesgos proporcionales de Cox, que mejora la calidad del análisis y aporta mayor credibilidad. Pese a esto, debemos entender el resultado como un generador de hipótesis que podrían ser confirmadas o refutadas en el futuro.
A pesar de las limitaciones mencionadas, los resultados de este estudio aportan información muy valiosa de cara a la planificación de futuros ensayos clínicos con diseños más robustos. La estratificación de la enfermedad en diferentes estadios evolutivos podría ser de ayuda para encontrar una población diana, sobre la cual la reparación tricuspídea percutánea mediante técnica ‘’borde a borde’’ podría tener un impacto favorable en la prevención de eventos clínicos importantes como la supervivencia.
REFERENCIA:
Schlotter F, Stolz L, Kresoja K, von Stein J, Fortmeier V, Koell B et al. Tricuspid regurgitation disease stages and treatment outcomes after transcatheter tricuspid valve repair. J Am Coll Cardiol Intv. 2025 Feb;18(3):339–48. doi: 10.1016/j.jcin.2024.10.034
