El artículo que hoy nos ocupa es más que un simple trabajo de revisión. Su elaboración la motiva la conmemoración del vigésimo aniversario del primer implante de TAVI por el Dr. Alain Cribier. Además, está firmado por algunos de los principales colaboradores en los ensayos clínicos aleatorizados en EEUU y tiene una estructura que recuerda a una guía clínica o un documento de puesta al día (“Focus update”). Estos hechos, junto a su difusión a través de una de las revistas de Cardiología más prestigiosas en un periodo que podríamos llamar “interguías”, hace que presumiblemente, muchas de sus afirmaciones no sean baladí, sino que marquen la tendencia sobre el futuro del tratamiento de la valvulopatía aórtica en el futuro próximo hasta la publicación de los siguientes documentos de consenso. 

La revisión comienza con la ya conocida evolución histórica de los sucesivos ensayos clínicos realizados, basados en las prótesis Edwards® Sapien® y Medtronic® CoreValve®/Evolut®, con pacientes de riesgo quirúrgico progresivamente menor hasta la actualidad, donde ha dejado paso a la edad como el factor más relevante en la decisión de asignación de TAVI o sustitución valvular aórtica (SVA). El resultado de cada estudio quedaría consolidado con la consiguiente actualización de las guías clínicas, con la aprobación de las clases de recomendación I o IIa, y el beneplácito del marcado FDA del procedimiento y de las diferentes generaciones de los dispositivos para cada perfil de riesgo. Es de agradecer que los autores publiquen una actualización de la mortalidad por todas las causas en el máximo seguimiento disponible para cada uno de los mencionados trabajos, siendo sistemáticamente mejor para la cohorte quirúrgica en los riesgos alto e intermedio a 5 años (PARTNER IA, CoreValve US, PARTNER 2A, SURTAVI). No obstante, no existieron diferencias significativas como tampoco en los trabajos denominados de bajo riesgo (NOTION a 5 años; y PARTNER 3 y Evolut Low Risk a 2 años). Con este hecho, posiblemente los autores pretendan sentar la baja utilidad del riesgo quirúrgico predicho para la asignación de los pacientes a una u otra alternativa. 

Por lo tanto, la decisión TAVI vs. SVA debe fundamentarse en una serie de aspectos clínicos y técnicos que los autores analizan punto por punto y resumen en una tabla que recuerda la ya criticada de las pasadas guías de 2018 de la Sociedad Europea de Cardiología: “Favours TAVR/Favours SAVR”, donde se introdujo los 75 años por primera vez como criterio de asignación. A continuación comentaremos las controversias en torno a cada uno de los factores que suponen limitaciones al implante de TAVI y en qué circunstancias sigue siendo preferible la SVA.

COMENTARIO:

Los principales criterios de indicación de SVA analizados fueron:

1. Edad y esperanza de vida: no es de extrañar que la edad para la recomendación de TAVI se reduzca gradualmente. Este trabajo es el primer documento de referencia que sugiere formalmente los 70 años como nuevo punto de corte, dejando una zona gris entre los 51 y 69 años y relegando a la cirugía a los 50 años. Los autores argumentan el uso de bioprótesis en las edades intermedias y diferentes alternativas para los pacientes con <50 años para reducir el riesgo de la anticoagulación oral, desde utilizar niveles de INR bajos 1.5-2 a incluso extender la aplicación de la operación de Ross. Reconocen que la durabilidad del TAVI sigue siendo una incógnita por encima de los 10 años y realizan una mala argumentación de la degeneración estructural a 6-9 años. Finalmente, a efectos de maximizar el implante de bioprótesis, realizan una disertación sobre la estrategia de procedimientos múltiples en pacientes jóvenes, con el correspondiente balance de pros y contras:

• SVA-TAVI-TAVI: se considera el procedimiento de elección, empezando con el implante de una bioprótesis quirúrgica ya que permite un mejor soporte para los procedimientos percutáneos subsiguientes, además de existir soportes especialmente diseñados para tal fin (Edwards® Insipiris®) o realizarse técnicas de ampliación de raíz/anillo aórtico a efectos del prevenir el missmatch de la prótesis quirúrgica o de futuros implantes valve-in-valve que reciba la bioprótesis. 
• TAVI-SVA-TAVI: plantea el TAVI como la primera estrategia de tratamiento. Tiene las ventajas de que el primer procedimiento es menos invasivo y que, con la reoperación, el explante de la prótesis transcatéter y el implante de la quirúrgica, permitiría un cuarto abordaje si fuera necesario. No obstante, la experiencia en el explante de prótesis TAVI todavía es limitada y se han reportado tasas elevadas de complicaciones que reservan esta estrategia para casos en los que el primer procedimiento TAVI estuviera justificado como puente a la recuperación de un paciente deteriorado o con otros problemas clínicos (neoplasia pendiente de intervención, p. ej.). 
• TAVI-TAVI-TAVI: la opción percutánea única es la peor de las tres opciones, ya que desde edades tempranas complicaría el acceso coronario además del elevado riesgo del tercer procedimiento. De emprenderse esta vía, se recomienda el uso de prótesis balón expandible-autoexpandible-balón expandible para limitar el compromiso coronario en los sucesivos procedimientos. 

El acceso para el abordaje percutáneo del lecho coronario es una cuestión pendiente de resolver. En más de la mitad de los casos, existe malalineamiento de las comisuras de la prótesis TAVI con alguno de los ostia coronarios, comportando compromiso para un futuro acceso en un 10% de los pacientes que recibieron una prótesis balón expandible, la que es menos proclive a causar esta complicación. 

Otro aspecto a considerar en estos pacientes, particularmente en los que se emprende la opción TAVI como inicial, es el impacto de los trastornos de la conducción. Amén de la repercusión sobre la supervivencia y la calidad de vida, estos pacientes son subsidiarios de múltiples recambios de generador a lo largo de su vida. La opción quirúrgica debe contemplarse como preferible en pacientes con factores de riesgo de desarrollo de esta complicación (distribución asimétrica de la calcificación, bloqueo de rama derecha del haz de His, bloqueo bifascicular). 

2. Aspectos anatómicos:  Son diferentes los factores relacionados con la válvula aórtica, raíz aórtica, aorta ascendente y acceso vascular que limitan la indicación de TAVI. Entre ellos citamos: 

• Válvula aórtica bicúspide y unicúspide: a pesar de la falta de evidencia aleatorizada al haber sido excluidas sistemáticamente de los ensayos clínicos, la evidencia observacional revela mayores tasas de fuga paravalvular, ictus, implante de marcapasos en estos pacientes, sin impacto sobre la mortalidad a corto plazo. La asociación con aortopatía concomitante además establece la SVA como la única alternativa razonable con un riesgo quirúrgico adecuado. 
• Raíz aórtica desfavorable: tanto desde el punto de vista del anillo aórtico como de la raíz. En el caso del primero, el anillo aórtico grande (área >575 mm² y/o 85 perímetro 85 mm en sístole) pudo ser abordado con el desarrollo de las prótesis Edwards® Sapien® 29 mm y Medtronic® Evolut® 34 mm. La SVA con/sin reemplazo de raíz aórtica es el abordaje preferido para anillos extragrandes (área >683 mm² y/o 85 perímetro 94.2 mm) a efectos de evitar complicaciones graves (fuga paravalvular, embolización del dispositivo). De igual forma y aunque el anillo aórtico pequeño ha sido vagamente definido como <21 mm, disponemos de nuevos puntos de corte con el área <400 mm² y/o perímetro <72 mm que predicen una incidencia incrementada de missmatch severo (ratio OAE/SC <0.65 cm²/m²) tras TAVI. Las tasas de incidencia de missmatch no son diferentes en los grupos quirúrgicos, indicando los autores que existe una “obstinada” restricción de los procedimientos de ampliación de anillo-raíz. En el caso de la raíz aórtica, el principal problema se plantea para las raíces aórticas pequeñas por el riesgo de ocupación de los senos de Valsalva por el material cálcico de los velos y el compromiso de perfusión coronaria. Se establecen como puntos de corte altura de ostia <10 mm y diámetro de raíz aórtica <28 mm como anatomías más adecuadas para la SVA.
• Calcificación del tracto de salida de VI: este patrón de calcificación asimétrico es un fuerte predictor de ictus, fuga paravalvular y rotura anular, por lo que se prefiere SVA siempre que el riesgo quirúrgico no sea prohibitivo. 
• Aorta en porcelana y radioterapia torácica: si bien la primera constituyó un motivo de inoperabilidad clásico, la segunda ha sido tradicionalmente asociada a la indicación de TAVI al tratarse de un criterio de selección de PARTNER I que se heredó en los subsiguientes ensayos clínicos. La pericarditis postrádica no suele plantear dificultades para la técnica quirúrgica. Un aspecto bien diferente serían los pacientes con aorta en porcelana derivada del cortejo de lesiones postrádicas (estenosis coronaria ostial, calcificación del velo anterior mitral, estenosis áortica y aorta de porcelana) que harían preferible la alternativa percutánea. 
• Limitación para el acceso vascular: la indicación de SVA por la presencia de un abordaje por el eje ilio-femoral inadecuado no parece razonable actualmente. La asignación de TAVI vs. SVA debe justificarse por otros factores, decidiéndose el acceso más adecuado de acuerdo con el estudio tomográfico una vez indicada la alternativa transcatéter. Los malos resultados que tradicionalmente atesoró la cohorte transapical en el estudio PARTNER I se relacionaron con una mayor morbilidad de los pacientes vasculópatas, siendo el abordaje un marcador en lugar de un factor de riesgo. De igual forma, abordajes mal llamados “alternativos” como el transaxilar o transcarotídeo pueden asimilarse al transfemoral en cohortes de pacientes comparables, como se demuestra en el metaanálisis comparativo de TAVI transcarotídea vs. transfemoral publicado por Abraham et al. este mes en la Am. J. Cardiol. También es llamativo que los autores ya no consideran los abordajes transaórtico ni transapical mientras que sí lo hacen con el exótico transcava.

3. Cardiopatía concomitante: a pesar de la expansión de los procedimientos transcatéter para el tratamiento de la cardiopatía estructural, la realización de procedimientos concomitantes al TAVI es anecdótica y suele relacionarse con pobres resultados, habitualmente relacionados con subgrupos de pacientes rechazados para la opción quirúrgica. Entre las diferentes condiciones que indican SVA sobre TAVI los autores recomiendan:

• • Valvulopatía mitral significativa concomitante, tanto insuficiencia como especialmente la estenosis reumática.
  • Insuficiencia tricúspide significativa.
  • Trombosis intracavitaria, sobre todo en VI.
  • Sospecha de endocarditis.
  • Doble lesión aórtica con insuficiencia al menos moderada (ya que estos pacientes fueron habitualmente excluidos en los ensayos clínicos realizados, donde sólo constituínan el 4%, frente a la estenosis aórtica pura o combinada como mucho con insuficiencia ligera que fue la predominante en los pacientes seleccionados).
  • Insuficiencia aórtica pura (también, sistemáticamente excluida en los ensayos clínicos, no sólo la de etiología funcional “sin calcio” sino la debida a la presencia de patología en los velos por mecanismo tipo III) .
  • Estenosis aórtica severa asintomática con las indicaciones recogidas en guías clínicas (ergometría patológica y/o elevación de niveles de proBNP; a falta de los resultados de los próximos ensayos clínicos aleatorizados como EARLY-TAVR, DANAVR o EVoLVeD, no se dispone de evidencia sólida para recomendar TAVI en esta población de pacientes).
  • Miocardiopatía hipertrófica que requiera miectomía septal.
  • “Milking” coronario que requiera miotomía.
  • Fibrilación auricular (FA) que se beneficia de la ablación quirúrgica concomitante y el cierre de orejuela.

Mención aparte merece la presencia de enfermedad coronaria concomitante. Establecen que el beneficio de la cirugía de revascularización asociada a SVA se encuentra en la enfermedad de TCI con SYNTAX score >32 puntos y/o la enfermedad de 3 vasos con SYNTAX score >22 puntos. La enfermedad de TCI con SYNTAX score <32 puntos y/o la enfermedad de 3 vasos con SYNTAX score <22 puntos constituirían una zona gris que no permitiría decantar la opción de tratamiento por SVA o TAVI, teniendo que cimentarse en otros criterios, desde el punto de vista de los autores.

Para finalizar, no quiero perder la oportunidad de destacar el título del comentario, ya que ofrece un punto de vista positivo de la SVA, aunque ya solo sea como complemento a las limitaciones del TAVI. Aunque la SVA ya no es la única y mucho menos la alternativa protagonista para el tratamiento de la estenosis aórtica, sigue buscando su sitio. Y su futuro pasa por las manos de los cirujanos en tres aspectos:

1) La participación en sesiones médico-quirúrgicas con plena integración en la discusión de la asignación de la mejor alternativa terapéutica con que será tratado cada paciente. 

2) La participación activa en la generación y revisión de la evidencia que se genere, tanto desde el punto de vista individual como desde las sociedades científicas, velando por que se cumpla la responsabilidad y rigor científico de lo publicado, siendo el culmen de esta labor los documentos de consenso o guías clínicas futuras.

3) La búsqueda de la excelencia en los resultados de la opción quirúrgica, con la extensión de los abordajes mínimamente invasivos, la utilización de bioprótesis con durabilidad contrastada y la incorporación de procedimientos concomitantes que pueden añadir una calidad diferencial a la técnica quirúrgica: cierre de orejuela izquierda, ablación de FA, miectomía septal, ampliación de anillo y raíz aórtica, sustitución de aorta ascendente, revascularización completa, etc. sobre el TAVI.

4) La incorporación de los cirujanos al Heart-Team con pleno dominio de las técnicas transcatéter, ofreciendo buenos resultados por todos aquellos “abordajes alternativos no percutáneos” que exigen un abordaje quirúrgico y/o control vascular que permitan competir con el transfemoral percutáneo. 

REFERENCIA

Bhogal S, Rogers T, Aladin A, Ben-Dor I, Cohen JE, Shults CC et al. TAVR in 2023: who should not get it? Am J Cardiol. 2023 Apr 15;193:1-18. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.01.040.