La endocarditis infecciosa (EI) en las cardiopatías congénitas (CC) es una complicación temida que ocupa el tercer puesto en el top three de complicaciones después de la insuficiencia cardíaca y arritmias. Teniendo en cuenta que el riesgo de padecer esta complicación se sitúa entre un 50-100 veces más frecuente que la población normal y que el 97 % de los pacientes pediátricos alcanzan la edad adulta; el riesgo acumulado que presentan nuestros pacientes a lo largo de su vida no es desdeñable. El perfil de paciente es distinto, muy heterogéneo, con estilos de vida distintos. Resulta prudente pensar que la forma de enfermar también será distinta, con repercusiones distintas y gérmenes distintos.
El artículo de hoy indaga sobre un tema relevante, consiguiendo generar evidencia sobre la distinta naturaleza de padecer dicha complicación en pacientes con CC. Para ello los autores emplearon la base de datos nacional danesa para identificar todos los casos de EI desde 1977 hasta 2021. Se diferenciaron aquellos pacientes con CC y se evaluaron las características basales y del ingreso. Se registraron los resultados de mortalidad intrahospitalaria, al año, a los 10 años y recurrencias de EI para poder hacer comparaciones.
Durante este periodo se diagnosticaron 14.040 pacientes con EI, de los cuales 895 (6,4%) fueron pacientes con CC. Se vio que los pacientes con CC eran más jóvenes (edad mediana 38,8 vs. 70,7 años), con menos comorbilidades y se trataban quirúrgicamente con más frecuencia durante el ingreso (35,7% vs. 23%; p < 0,001). La mayoría de casos de EI en CC tenían menos de 18 años (76%). Al estratificar a los pacientes de más de 18 años en 4 grupos (18-29, 30-49, 50-69 y >70 años) se seguían objetivando diferencias similares. Estas diferencias no se objetivaron en menores de 18 años, de los cuales tres de cada cuatro de estos pacientes tenían CC. La cirugía más frecuente entre los pacientes con EI y CC fue de las válvulas cardíacas izquierdas (42,6%) seguida de las válvulas cardíacas derechas (14,4%), mientras que en la población normal la gran mayoría fueron de las válvulas cardíacas izquierdas (72%) siendo la cirugía de las válvulas cardíacas derechas las menos frecuentes (2%)
Hubo diferencia también en el tipo de germen, siendo el más común el Streptococcus en un tercio de casos de pacientes con CC mientras que el Staphylococcus aureus fue el más frecuente en la población normal, también en un tercio de los casos. Los pacientes con CC presentaron menor mortalidad intrahospitalaria (5,7% vs. 17%; p < 0,001), al año (9,9% vs. 31,8%; p < 0,001) y a los 10 años (23,5% vs. 66,2%; p < 0,001). La incidencia acumulada de EI a los 10 años fue similar entre ambos grupos entorno a 13,5%.
Los autores concluyeron que la EI en pacientes con CC presenta características distintas con respecto a la población normal. Asimismo, su evolución a corto y largo plazo es sustancialmente mejor. En niños y adolescentes la presencia de EI nos debe hacer sospechar la coexistencia de una CC.
COMENTARIO:
De este estudio sobre la epidemiología de EI podemos sacar dos aprendizajes. El primero, la EI en niños y adolescentes con gran frecuencia se asocia a CC. El segundo, la mortalidad asociada con EI es menor en pacientes adultos con CC que la población normal. Sin embargo, si tenemos en cuenta la esperanza de vida estos pacientes, una mortalidad de 6% en pacientes de 38 años de mediana sigue siendo un dato elevado. Curiosamente, la incidencia de EI ha ido aumentando a lo largo de los años en los pacientes no congénitos, mientras que en pacientes con CC ha permanecido estable. Por lo que, proporcionalmente, se ha experimentado un descenso de EI en pacientes con CC. Analizando la distribución de casos, en los pacientes con CC ésta es uniforme a lo largo de los grupos etarios mientras que en la población normal se incrementa con la edad. A pesar de realizar estas comparaciones, los pacientes con CC son más jóvenes, con menos comorbilidades, bajo seguimiento más estrecho, con conocimiento previo sobre la posibilidad de sufrir esta complicación, sobre los que se emplean más medidas preventivas y sobre los cuales se tiene un umbral bajo para operar. Todos estos factores contribuyen a la menor mortalidad con respecto a la población normal.
A pesar de ser la publicación más extensa sobre EI, estudiando un periodo de 42 años, con pocas pérdidas de datos, hay que ser cautos con la interpretación y extrapolación de los datos que aporta. Hay que fiarse de la codificación adecuada de los datos de los registros. Un 20% de los pacientes con EI en CC estaban catalogados de defectos del septo auricular. Esta condición, a priori, no predispone a sufrir EI y muy probablemente sea un diagnóstico circunstancial. No disponemos de muchos datos clínicos sobre la localización específica de EI, síntomas, antibioterapia, etc. Tampoco disponemos de las pruebas de imagen.
Teniendo en cuenta las siguientes limitaciones, el estudio sigue siendo de gran utilidad. Nos plantea interrogantes sobre los microorganismos que deberíamos cubrir empíricamente o plantear profilaxis antibiótica de manera más generalizada. La probabilidad de sufrir EI en los pacientes de riesgo intermedio era mayor que los pacientes con riesgo elevado. ¿Acaso se debería indicar la profilaxis antibiótica en pacientes con riesgo intermedio durante procedimientos invasivos?
Mucho se ha escrito sobre la historia de los pacientes con cardiopatías congénitas pero el futuro de nuestros pacientes lo escribimos con las acciones que tomamos en el presente. Estudios como los de hoy, nos reafirman que los pacientes con CC no se pueden manejar ni tratar de la misma manera que la población general. Nos muestra caminos para afinar aún más en los cuidados de esta población tan heterogénea.
REFERENCIA:
Havers-Borgersen E, Østergaard L, Holgersson CK, Stahl A, Schmidt MR, Smerup M, et al. Infective endocarditis with or without congenital heart disease: clinical features and outcomes. Eur Heart J. 2024 Nov 21;45(44):4704-4715. doi: 10.1093/eurheartj/ehae548.
