La supervivencia tras la cirugía de la válvula mitral en el contexto de una endocarditis infecciosa (EI) es peor que la de la válvula aórtica. En el caso de la endocarditis aórtica uno puede llegar a sustituir la raíz aórtica si la infección es muy extensa. En el caso de la válvula mitral, hay que ser agresivos a la hora de limpiar los abscesos, siendo el factor limitante la integridad del surco aurículoventricular. Ante tal escenario, se refuerza y se sella la zona, que como contrapartida obstaculiza la llegada de la terapia antimicrobiana predisponiendo a las reinfecciones y comprometiendo la supervivencia de nuestros pacientes. Las guías clínicas recomiendan la reparación de la válvula mitral infectada, ya que, los resultados de la reparación son superiores a los de la sustitución. Sin embargo, muchos de los trabajos que abogan por la reparación mezclan dos poblaciones muy diferentes: pacientes con endocarditis activas y pacientes con endocarditis curadas.
El estudio de hoy de la Cleveland Clinic pretende investigar las características clínicas, patológicas, bacteriológicas y quirúrgicas de los pacientes con endocarditis mitral aislada. Analiza los resultados a corto y largo plazo de las reinfecciones, reintervenciones y mortalidad de los pacientes sometidos a reparación frente a la sustitución. Para ello analizaron de manera retrospectiva desde 2002 hasta 2020 sus 2303 cirugías en el contexto de endocarditis activa, de los cuales 447 fueron sobre la válvula mitral aislada (429 pacientes). Como eventos primarios analizaron las complicaciones quirúrgicas tal como vienen definidas en la base de datos de la STS: reinfección, reintervención de la válvula mitral de causa infecciosa o no infecciosa, insuficiencia mitral en el seguimiento y mortalidad.
De las 447 intervenciones sobre la endocarditis mitral aislada, 236 fueron sobre válvula nativa (VN) y 121 sobre una prótesis mitral (PM). Se dividieron los pacientes en tres grupos VN virgen (n=282; 63%), VN reparada (VNR, n=44; 9,8%) y PM (n=121; 27%). El Staphylococcus aureus fue el agente infeccioso más común en los tres grupos. De los 326 pacientes con EI sobre la VN; 88 (27%) recibieron una reparación estándar, 43 (13%) una reparación extendida y 195 (60%) una sustitución valvular. Los pacientes que recibieron una reparación estándar fueron más jóvenes y presentaban menos comorbilidades. La mortalidad hospitalaria fue de 3,8%; ninguno del grupo de reparación estándar, 3 pacientes en la reparación extendida, 8 pacientes en el grupo de la sustitución valvular mitral previa (PM) y 6 pacientes en los que necesitaron recambio de la válvula mitral. Con una mediana de 4,4 años de seguimiento, la supervivencia al año, 5 y 10 años para cualquier tipo de reparación fue de 91%, 75% y 62% mientras que para la sustitución fue de 86%, 62% y 44%. La insuficiencia renal fue el factor de riesgo más importante para la mortalidad. Tras el ajuste por riesgos se vio que los resultados y la supervivencia fueron similares en todos los grupos.
Los autores concluyeron que es preciso ofrecer una solución quirúrgica personalizada a cada paciente, en función de su situación clínica y sus factores de riesgo. La aparente superioridad de la reparación en el contexto de la EI se debe más a las características de los pacientes que por la técnica quirúrgica. La insuficiencia renal es el factor de riesgo más importante para la mortalidad y en caso de destrucción extensa es mejor sustituir que realizar reparaciones exóticas.
COMENTARIO:
Históricamente la Cleveland Clinic es de aquellos hospitales que “llevan la antorcha” en el avance de la medicina. Este artículo no es menos, presentan el reporte más extenso de las características microbiológicas, patológicas y resultados quirúrgicos de la endocarditis mitral aislada. El mensaje final es bastante sencillo, la endocarditis se presenta en una población altamente diversa y con afectación muy heterogénea. Es labor del cirujano elegir la técnica más adecuada en función del paciente, las circunstancias perioperatorias y los hallazgos intraoperatorios. Cuanto más limitado sea la progresión de la infección, más posibilidades hay de poder reparar la válvula. Un mensaje adicional interesante del estudio fue que las reparaciones extendidas no aportaban ningún beneficio de reintervención, reinfección o supervivencia al compararlo con la sustitución valvular mitral. Esto refuerza la idea general que tenemos todos a la hora de operar una endocarditis: realizar el procedimiento de manera expeditiva y segura. Si hay que plantearse una excesiva reconstrucción valvular, presencia de déficits de tejido y/o la reparación puede ser compleja, la infección se encuentra en un estadío más avanzado y conviene implantar una prótesis.
Aparte de reportar unas cifras impresionantes de mortalidad; 3,8% mortalidad hospitalaria global en 20 años y 0% en el grupo de la reparación estándar; el artículo hace reflexiones sobre el síndrome cardiorrenal y cardio-hepático en el contexto de la endocarditis. La disfunción preoperatoria del riñón fue el factor de riesgo más importante de mortalidad. Asimismo, los autores hallaron que la hiperbilirrubinemia era un factor de riesgo para la recurrencia de la infección. Se sabe que existe una relación no-lineal en “J” entre los niveles plasmáticos de bilirrubina conjugada y los efectos adversos intra-hospitalarios, lo cual es probablemente debido a las propiedades anti-inflamatorias y anti-oxidantes de la bilirrubina conjugada. Estos son hallazgos interesantes de cara a la estratificación de riesgo y de potenciales intervenciones terapéuticas.
Finalmente, no podemos concluir el análisis sin hablar de las limitaciones del estudio. A pesar de ser el reporte más extenso de endocarditis mitral aislada, sigue siendo un estudio unicéntrico, observacional y retrospectivo. Estamos hablando de la Cleveland Clinic, centro de referencia a nivel nacional y que además atiende pacientes a nivel internacional. Por lo que, su cohorte de pacientes seguramente no se corresponda a lo que veamos en nuestra práctica diaria. Debido a ello, las terapias antimicrobianas eran heterogéneas, en cuanto a cobertura y duración. Y no menos importante, los cirujanos implicados tenían amplia experiencia en reparación mitral con una casuística de realizar 25 reparaciones mitrales anuales, hito que pocos cirujanos pueden afirmar haber alcanzado y menos mantenerlo.
En conclusión, el artículo de hoy nos habla de la importancia de ofrecer una cirugía dirigida y personalizada. Tanto la reparación y la sustitución tienen su sitio en estas cirugías, lo importante es elegir cuál le va a beneficiar más a nuestro paciente. Recordando el viejo aforismo quirúrgico: “a los pacientes hay que ofrecerles la cirugía que necesitan no el que nos gustaría realizar”.
REFERENCIA:
Moore RA, Witten JC, Lowry AM, Shrestha NK, Blackstone EH, Unai S, Pettersson GB, Wierup P; Endocarditis Study Group. Isolated mitral valve endocarditis: Patient, disease, and surgical factors that influence outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jan;167(1):127-140.e15. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.01.058. Epub 2022 Apr 5. PMID: 35927083; PMCID: PMC9532471.
