La percepción del paciente cobra cada vez un papel más relevante en la elección del tipo de prótesis, vinculada a la calidad de vida percibida por el mismo en relación con la medicación antiagregante/anticoagulante que deberá seguir. A este aspecto se suma la irrupción en la actual era del intervencionismo percutáneo como potencial solución para el tratamiento de la degeneración estructural de las bioprótesis, lo cual deriva en una importante reducción en la indicación que se hace de las prótesis mecánicas, incluso en población joven.
Sin embargo, las prótesis aórticas mecánicas continúan teniendo un papel tremendamente importante, así como indicaciones claras en el tratamiento de la estenosis aórtica. Es por ello que sigue habiendo evolución en cuanto a la tecnología aplicada en su desarrollo. El estudio que se presenta, trata de refrendar la indicación propuesta tras el estudio PROACT (Prospective Randomized On-X Anticoagulation Clinical Trial) en el que un INR bajo en el contexto del implante de una válvula aórtica On-X® se podría considerar seguro a efectos de eventos tromboembólicos y habría menor riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Como sabemos, toda prótesis aórtica mecánica requiere de anticoagulación oral de por vida con un antagonista de la vitamina K y que el resto de estudios planteados sobre la posibilidad de utilizar otro tipo de antitrombóticos (doble antiagregación, dabigatrán o apixabán) no se han considerado seguros a efectos de la ocurrencia de fenómenos eventos tromboembólicos.
Tras el estudio PROACT, en el que se confirmaba la eficacia de una combinación entre dosis bajas de warfarina (INR entre 1,5 y 2) y dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) a partir de los tres meses postoperatorios, en pacientes con alto riesgo trombótico y monitorización domiciliaria de su INR. La FDA exigía un estudio posterior que confirmase esta hipótesis para poder contemplar esta indicación en todos los pacientes portadores de una prótesis On-X® en posición aórtica sin importar el riesgo trombótico ni el tipo de monitorización.
El trabajo que analizamos se trata de un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico que realizó un seguimiento a 5 años en un grupo de casos de hasta 510 pacientes en los que se administró warfarina a dosis bajas asociando AAS a dosis bajas (si no había contraindicación para utilizarla), todo ello después de tres meses de anticoagulación a dosis estándar tras el implante de la prótesis. Todos los pacientes incluidos fueron mayores de 18 años con una expectativa de vida mayor de 5 años, excluyendo a cualquier paciente con implante de otra válvula protésica que no fuese aórtica. El grupo de control fue obtenido de manera aleatorizada del estudio PROACT, siendo todos ellos pacientes que recibieron dosis estandarizada de warfarina para mantener un INR entre 2 y 3 acompañado de AAS a dosis bajas sin importar el riesgo trombótico que tuviesen. La variable primaria estudiada fue la aparición del conjunto de fenómenos tromboembólicos, trombosis valvular o sangrados mayores, siendo analizados en cuatro subgrupos según las siguientes combinaciones: monitorización del INR domiciliaria vs. en centro sanitario y en riesgo trombótico alto vs. bajo. Las variables secundarias que se estudiaron fueron la aparición de estos eventos de forma individualizada y los fenómenos trombóticos en conjunto, todos ellos en los mismos cuatro subgrupos. También se estudiaron la tasa de muertes, reintervenciones o explantes protésicos, así como, los eventos de sangrado en general (tanto mayor como menor). El seguimiento se realizó con dos visitas durante el primer año tras la cirugía y una visita anual en los cuatro años siguientes. Cabe recalcar que este artículo incluye los datos hasta el momento en el que todos los pacientes estudiados han cumplido el primer año de seguimiento y los resultados finales se publicarán en 2027. Se utilizó un intervalo de confianza del 95%, la incidencia de la variable primaria se estudió utilizando la regresión de Poisson y la curva de Kaplan-Meier se utilizó para estudiar el número de pacientes libres del evento compuesto de la variable primaria.
De los 510 pacientes sometidos a estudio encontramos 128 (25,1%) con alto riesgo trombótico y 382 (74,9%) con bajo riesgo, mientras que con monitorización domiciliaria del INR encontramos 70 (13,7%) y 440 (86,2%) con monitorización en centro sanitario. La mediana de seguimiento fue de 3,35 años (1.562,9 pacientes-año) y del INR fue de 1,9.
Para el objetivo primario la incidencia total de tromboembolismo, trombosis valvular o sangrado mayor fue 2,3% por paciente año, significativamente menor que en el grupo control donde la incidencia fue de un 5,4% por paciente año (IC del 95% 4,1-6,9%). A la hora de observar los resultados en los cuatro subgrupos, la incidencia de la variable primaria fue de 2,4% en los pacientes monitorizados en el domicilio y del 2,3% en los monitorizados en un centro sanitario, siendo claramente inferior al 5,4% del grupo control. En cuanto a los resultados según los tipos de riesgo, en los pacientes con alto riesgo y bajo riesgo hubo una incidencia de estos eventos en un 2,5% y un 2,2% respectivamente, mientras que en los grupos control del estudio PROACT fue de un 5,8% y 4% para alto y bajo riesgo trombótico, respectivamente. En este análisis de subgrupos el resultado fue inferior al intervalo de confianza en el grupo de alto riesgo (estadísticamente significativo), mientras que en el de bajo riesgo estuvo dentro del intervalo de confianza. La curva de Kaplan-Meier demostró que un mínimo de 89,7% pacientes estarían libres de cualquier evento primario a 5 años vista, también con significación estadística.
En cuanto a los análisis secundarios, la aparición de sangrados mayores fue claramente menor en los pacientes de este estudio frente al grupo control (0,6% por paciente-año vs. 3,8% por paciente-año, respectivamente). En cambio, en los eventos tromboembólicos y las trombosis valvulares la incidencia fue pequeña y similar en ambos grupos. A la hora de observar la diferencia sobre la totalidad de los sangrados (mayores y menores) fue claramente menor en comparación al grupo control del estudio PROACT (1,9% vs. 7,1%).
COMENTARIO:
El artículo en cuestión confirma, hasta el seguimiento realizado, los hallazgos del estudio PROACT, que sugirió que un INR más bajo acompañado de dosis bajas de AAS sería seguro a la hora de prevenir eventos tromboembólicos y reducir las complicaciones hemorrágicas derivadas de la anticoagulación en pacientes portadores de válvulas On-X® en posición aórtica. Para ello la FDA solicitó la realización de este estudio para poder observar la validez de esta hipótesis en la población real portadora de estas válvulas, independientemente del tipo de monitorización que lleven o del riesgo trombótico que tengan.
Es por ello que, tras haber analizando los resultados obtenidos que incluso mejoran los resultados del trabajo PROACT, podemos mantener la práctica de reducir la anticoagulación con aquellos portadores de válvulas On-X® aórticas, a pesar de que debemos continuar individualizando la actitud terapéutica en nuestros pacientes.
No obstante, a pesar de las conclusiones que podemos sacar, cabe recordar que deberemos esperar hasta el año 2027 para tener los resultados definitivos a cinco años de seguimiento, que es para lo que fue diseñado el estudio.
REFERENCIA:
Oo AY, Loubani M, Gerdisch MW, Zacharias J, Tsang GM, Perchinsky MJ, et al. On-X aortic valve replacement patients treated with low-dose warfarin and low-dose aspirin. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 May 3;65(5):ezae117. doi: 10.1093/ejcts/ezae117.
