En la actualidad, se dispone de una amplia gama de alternativas para el tratamiento de la patología venosa y adoptar la decisión más conveniente para el paciente. Por lo tanto, es necesario considerar varios factores que deberán ser previamente identificados y evaluados:

• Sector venoso afectado
• Comorbilidades y estado basal del paciente
• Manejo y/o preparación pre y postquirúrgico que este requiera.

En cirugía vascular, existen dos opciones de tratamiento disponibles: cirugía abierta y endovascular. En la cirugía arterial, están bien delimitados los campos de actuación, tanto de la cirugía abierta como de la endovascular. Sin embargo, en lo que respecta a la cirugía venosa, en la actualidad no existe evidencia robusta con la cual se puedan establecer recomendaciones que se traduzcan en las guías de práctica clínica para el tratamiento de estas patologías, en especial para el territorio torácico y de miembros superiores.

En enero de 2025, Chawla et al. publicaron el primer metaanálisis de este tipo, recopilando los datos existentes sobre los resultados del uso de stents venosos en la vena cava superior, el tronco braquiocefálico y las venas subclavias. El metaanálisis incluyó 39 estudios (36 series de casos y 3 estudios de cohortes), con un total de 1539 pacientes. Se evaluaron resultados retrospectivos, centrándose en tres métricas clave de permeabilidad:

• Permeabilidad primaria: se refiere al periodo durante el cual el stent permanece permeable sin necesidad de realizar intervenciones adicionales tras su implante.
• Permeabilidad primaria asistida: el stent continúa siendo permeable, pero requiere alguna intervención preventiva o de mantenimiento (como una angioplastia) para evitar su oclusión.
• Permeabilidad secundaria: indica que el stent ha llegado a ocluirse, pero posteriormente se ha logrado reabrir mediante una reintervención (como trombólisis o angioplastia).

Se hizo una distinción entre causas benignas (iatrogénicas o por compresión extrínseca benigna) y malignas (tumores mediastínicos).

La permeabilidad primaria disminuyó con el tiempo: 81,5% al año, 63,2% entre uno y dos años, y 35% más allá de los dos años. Sin embargo, la permeabilidad primaria asistida y la secundaria aumentaron al 72,7% y 76,6%, respectivamente, lo que resalta la importancia de un seguimiento ecográfico estrecho. De forma interesante, la permeabilidad primaria fue significativamente mayor en los casos de etiología maligna en comparación con los de origen benigno, aunque no se dispone de datos de seguimiento más allá de los dos años, probablemente debido a la limitada expectativa de vida en los pacientes con enfermedades malignas.

Este estudio presenta importantes limitaciones. De los estudios disponibles que forman parte del metaanálisis, no se cuenta con ensayos clínicos ni estudios aleatorizados, por lo que la calidad de la evidencia no es la más adecuada. Los estudios participantes cuentan con una heterogeneidad moderada, mostrado un estadístico I² = 36%, p = 0,82; en lo que respecta a la permeabilidad primaria, con similares resultados en las otras variables estudiadas.

En términos globales, el análisis muestra un grado de evidencia bajo, por lo que los resultados son inciertos. Sin embargo, de superarse las limitaciones encontradas con nuevos estudios, esta situación permitiría disponer de una mejor calidad de evidencia que permita establecer recomendaciones estandarizadas que se puedan extrapolar a la población general. En todo caso, los autores concluyeron que el implante de stents es una opción efectiva para el tratamiento de la patología venosa, ya sea tanto de origen benigno como maligno. De momento, el implante de stents es una opción factible y en algunos casos, por riesgo quirúrgico inasumible, tal vez sea la única opción posible para el tratamiento de algunos pacientes.

COMENTARIO:

En la actualidad, no existen estudios que proporcionen un alto grado de evidencia para obtener recomendaciones consistentes para el tratamiento de la enfermedad veno oclusiva. En el sector ilio-femoral, el uso de stents ya está aprobado con un grado de recomendación aceptable. Por otro lado, en el sector vena cava superior, tronco braquiocefálico y vena subclavia, no están disponibles este tipo de recomendaciones, probablemente por la menor frecuencia de patología a ese nivel.

Los beneficios de la terapia endovascular son obvios con respecto a la cirugía abierta, pero su constante desventaja es la durabilidad y permeabilidad de los stents implantados en estos procedimientos. En el futuro, el uso de IVUS podría brindar información en tiempo real del estado interno y las medidas exactas del vaso a tratar, mejorando considerablemente los resultados de estos procedimientos. En todo caso, como todo en medicina, hasta contar con evidencia robusta, habrá que individualizar la situación específica de cada uno de nuestros pacientes, lo cual nos permitirá brindarles el mejor tratamiento disponible estratificando sus riesgos específicos y beneficios esperados.

Uno de los puntos a recalcar que indirectamente nos sugiere este artículo, es la importancia del seguimiento ecográfico en la terapia endovascular, ya que si se logran detectar alteraciones y con esto conseguir intervenir-rescatar oportunamente estos procedimientos, la permeabilidad final de estos dispositivos mejorará considerablemente.

Actualmente, contamos con un metaanálisis con nivel de evidencia bajo. Sin embargo, con la aparición de nuevos estudios sistemáticos aleatorizados, esto podría cambiar y se podrán establecerse guías con recomendaciones consistentes para el tratamiento de esta patología.

REFERENCIA:

Chawla S, Zhang Q, Gwozdz AM, Wijaya J, Tiwana B, Tincknell L, et al. Editor’s Choice – A Systematic Review and Meta-analysis of 24 Month Patency After Endovenous Stenting of Superior Vena Cava, Subclavian, and Brachiocephalic Vein Stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2025 Jan;69(1):139-155. doi: 10.1016/j.ejvs.2024.07.006.