La cirugía de arco aórtico es uno de los campos que más variabilidad clínica puede presentar dentro de la cirugía cardiaca. Debido a su baja incidencia y al reducido volumen por centro respecto a otras patologías, a pesar de que ofrece un abanico amplio de estrategias y opciones terapéuticas, la experiencia se encuentra escasamente representada en la literatura. La protección cerebral en la cirugía de arco es uno de los puntos claves en el tratamiento quirúrgico de este tipo de patología. Desde la asunción de la hipotermia profunda (“deep hypothermic circulatory arrest” o DHCA), otros dos tipos de protección han emergido. En primer lugar, la perfusión cerebral retrógrada (PCR), frecuentemente ligada a DHCA, en la cual a través de la canulación en la vena cava superior se realiza perfusión cerebral desde el sistema venoso. Por otro lado, la perfusión cerebral anterógrada (PCA), la cual puede ser realizada en condiciones de hipotermia profunda o moderada y engloba la perfusión unilateral (PCAu), frecuentemente derecha a través de canulación de las arterias axilar o innominada, en la cual el flujo contralateral depende de la existencia y permeabilidad del polígono de Willis; y la PCA bilateral (PCAb), en la que puede aprovechar el esquema de la PCAu y añadirse una o varias cánulas de perfusión para acometer la perfusión directa de los troncos supraaórticos. La elección de un tipo u otro de protección cerebral depende fundamentalmente de la experiencia del grupo quirúrgico.
En 2022, Abjigitova y cols., publicaron en Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery el meta-análisis más extenso hasta la fecha comparando las diversos métodos de protección cerebral en cirugía de arco aórtico. Más de 43.500 pacientes sometidos a reparación de arco aórtico mediante esternotomía media fueron incluidos. Los pacientes procedieron de 222 estudios observacionales y dos estudios aleatorizados, y fueron divididos en cuatro grupos en función de la estrategia de protección cerebral empleada: PCR, PCAu, PCAb y DHCA aislada. Los resultados fueron agrupados usando un modelo de efectos aleatorizados para estimar la varianza entre estudios, estimaron la mortalidad perioperatoria como resultado primario y la incidencia de paraplejia, ictus invalidante, fracaso renal y respiratorio como resultados secundarios. Además, los autores incluyeron un subanálisis estratificando los resultados en función del tipo de patología subyacente: aneurismas degenerativos y disección aórtica tipo A.
El grupo PCAu tuvo una menor mortalidad postoperatoria agrupada (6,8%) que el resto de los grupos a estudio. La PCR tuvo una mortalidad del 7,1%, mientras que los grupos DHCA y PCAb tuvieron un 9% de mortalidad. Con respecto a las características de la técnica intraoperatoria, la cirugía con PCA se realizó en hipotermia moderada frente a la DHCA empleada en los otros dos grupos (25,8ºC vs 20,4ºC). La incidencia de ictus incapacitante fue también inferior en el grupo PCAu (4,8%) frente al 7,3% y el 6,3% de PCAu y los otros grupos. La incidencia de paraplejia se situó en un 2,5% en ambos tipos de PCA frente a un 3,4 y 4,7% en PCR y DHCA. Por otra parte, la incidencia de insuficiencia renal fue llamativamente alta en el grupo PCAu (15%), sobre todo al compararla con el grupo DHCA (0,8%); no obstante, la necesidad de diálisis postoperatoria fue similar entre todos los grupos.
Los autores concluyen que su trabajo resume los resultados de las diferentes técnicas de neuroprotección en cirugía de arco de las últimas décadas. Sin embargo, reconocen que sus datos han de ser evaluados cautelosamente, poniéndolos en contexto con las limitaciones que su estudio presenta.
COMENTARIO:
El artículo de Ablitgova y cols., resume la literatura existente hasta la fecha respecto a las técnicas de neuroprotección en cirugía de arco aórtico. Reportan la técnica de PCAu como la que mejor resultados obtiene en su trabajo, siendo este el primer meta-análisis hasta la fecha que encuentra diferencias relevantes entre perfusión anterógrada uni y bilateral, a pesar de algunas limitaciones han de ser subrayadas.
Estamos hablando de grupos heterogéneos en los que la ausencia de emparejamiento en la mayoría de los estudios observacionales de los que se nutre el trabajo hace que se encuentren disbalanceados. Este disbalance parece jugar en contra de la técnica de PCAb a juzgar por los datos reportados. Por ejemplo, a la vista de los resultados neurológicos evaluados, el grupo PCAb incluye más pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular que los otros grupos, alcanzando más de dos veces la frecuencia del grupo PCAu (14,6 vs. 6,4%). Además, el grupo PCAb se asoció más frecuentemente a cirugía compleja que los otros grupos: en el 62% de los pacientes con PCAb se realizó sustitución total de arco frente al 28,7% en DHCA y la PCAb se asoció a mayores tiempos de parada cardiocirculatoria (48 frente a 27,7 y 23,1 minutos en PCAu y DHCA).
Otra importante limitación del trabajo es que no se especifica la tasa de cruce entre las técnicas. Esto es especialmente importante al comparar la PCA uni o bilateral, en la que ante casos de una caída asimétrica de NIRS, muchos cirujanos plantean cambiar la técnica de perfusión a bilateral. En definitiva, temperatura, tiempos, etiología (aneurismática vs. SAA) y tipo de procedimiento (hemiarco vs sustitución total del arco) parecen actuar como confusores en este artículo.
En el último año, dos nuevos estudios han comparado PCAu y PCAb de forma retrospectiva ajustada por puntuación de propensión en pacientes con disección aortica usando hipotermia moderada (28ºC). El estudio de Piperata y cols. encontró diferencias significativas entre los grupos con un menor tiempo de parada cardiocirculatoria y una menor incidencia de eventos neurológicos en el grupo de PCAu, justificándose en que la inserción “a ciegas” de catéteres de perfusión en la arteria carótida izquierda pudiera provocar disrupción o movilización de placas ateroscleróticas que incrementen el riesgo de ictus periprocedimiento. El estudio de Song y cols. no encontró diferencias entre los grupos, incluso cuando las técnicas de perfusión fueron similares en ambos trabajos. También, la opción de combinar estrategias de neuroprotección retrógrada y anterógrada es usada en algunos centros, sin embargo, han sido poco estudiada en la literatura y un estudio no mostró mejores resultados al compararla con la PCR. Y aunque parte de la literatura parece avalar el uso de PCAu con hipotermia moderada, se ha de reseñar que otros metaanálisis no han encontrado las diferencias subrayadas en este artículo.
Al igual que en otros procedimientos cardiacos, en cirugía de arco el tiempo importa. Angleitner y cols. reportaron una menor mortalidad a largo plazo en PCAb que en PCAu si la parada cardiocirculatoria excedía de los 50 minutos y un meta-análisis de Angeloni y cols. mostró un incremento de mortalidad en los pacientes con tiempos más prolongados, aunque únicamente si se realizaba protección unilateral. En base a estos hallazgos, las guías americanas de 2022 han sugerido que en tiempos de parada cardiocirculatoria mayores a 30 minutos, la PCAb puede ser ventajosa.
En mi opinión este estudio nos sirve para saber dónde estamos, dónde se encuentra la literatura a día de hoy, y nos permite abrir nuevas vías de análisis. Sin embargo, sus resultados son inconsistentes, al tener una elevada heterogeneidad que impide extrapolarlos a la práctica clínica, algo que ya subrayan los propios autores. La respuesta a la pregunta planteada en el título pasa por la realización de estudios que evalúen las técnicas de perfusión diferenciando el tipo de patología (síndrome aórtico agudo vs. aneurisma), que realicen un análisis radiológico de la anatomía del polígono de Willis, se estime la tasa de cruce entre técnicas de PCA y se desarrolle un análisis neurológico exhaustivo que incluya neuroimagen y test neurocognitivos.
REFERENCIAS:
Abjigitova D, Veen KM, van Tussenbroek G, Mokhles MM, Bekkers JA, Takkenberg JJM, et al. Cerebral protection in aortic arch surgery: systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022 Aug 3;35(3):ivac128. doi: 10.1093/icvts/ivac128.
Piperata A, Watanabe M, Pernot M, Metras A, Kalscheuer G, Avesani M, et al. Unilateral versus bilateral cerebral perfusion during aortic surgery for acute type A aortic dissection: a multicentre study. Eur J Cardiothorac Surg. 2022 Mar 24;61(4):828-835. doi: 10.1093/ejcts/ezab341.
Song SJ, Kim WK, Kim TH, Song SW. Unilateral versus bilateral antegrade cerebral perfusion during surgical repair for patients with acute type A aortic dissection. JTCVS Open. 2022 May 13;11:37-48. doi: 10.1016/j.xjon.2022.05.006.
