La cirugía cardiaca ha evolucionado de forma vertiginosa y con ello la complejidad de las intervenciones que se realizan. En la actualidad, no es raro encontrar en nuestra práctica clínica pacientes con dos o más procedimientos quirúrgicos previos.

Históricamente, las reintervenciones en cirugía valvular han sido asociadas con mayor morbilidad y con un incremento del riesgo quirúrgico. A pesar de esto, los resultados quirúrgicos de las reintervenciones multivalvulares están pobremente caracterizados en la literatura médica y en general, hay desconocimiento sobre la relación entre las características de los pacientes, los componentes técnicos quirúrgicos y su relación con respecto a la mortalidad operatoria.

En esta revisión se evalúan 2.352 reintervenciones realizadas en una única institución entre los años 2008 y 2022, con la intención de reparar y/o remplazar dos o más válvulas cardiacas en 2.324 pacientes. Se incluyen en el análisis, pacientes que requirieron cirugía de revascularización miocárdica y/o ablación por fibrilación auricular concomitante y se excluyeron los pacientes que requirieron cirugía sobre la aorta y/o raíz aórtica.

El objetivo primario del estudio fue analizar la mortalidad operatoria y, como objetivos secundarios, identificar y cuantificar los eventos adversos intraoperatorios y la morbilidad postoperatoria mayor (ventilación prolongada, infección profunda de la herida quirúrgica, accidente cerebrovascular permanente, fallo renal postoperatorio y/o reintervención cardiaca).

Los procedimientos valvulares realizados previamente fueron: reparación valvular aórtica (3,7%), sustitución valvular aórtica (33%), reparación mitral (27%), sustitución valvular mitral (25%), reparación valvular tricuspídea (8,1%), sustitución valvular tricuspídea (1,1%) y cirugía sobre la válvula pulmonar (2,1%). El 37% de los pacientes tenía cirugía de revascularización miocárdica previa, de los cuales el 64% tenía un injerto de arteria mamaria interna y en el 12% uno de los injertos cruzaba la línea media.

El tiempo medio desde la cirugía previa fue de 9,5 años. La cirugía fue realizada de forma electiva en el 56% de los casos, de forma urgente en el 43% y emergente en el 0,81% de los casos.

Se estableció el bypass cardiopulmonar previo a la reesternotomía en el 2,9% de los casos. El número de válvulas intervenidas fueron dos en el 80% de los casos y tres en el 20% restante. La frecuencia de los procedimientos combinados valvulares fue: sustitución valvular mitral + anuloplastia tricúspide (29%), sustitución valvular aórtica más sustitución valvular mitral (15%), reparación valvular mitral más tricúspide (12%).

La válvula aórtica fue reparada o remplazada en el 55% de los casos y la válvula mitral fue reparada o remplazada en el 89%. Casi la mitad (46%) de los casos requirió de un procedimiento concomitante no valvular. Estos incluyeron revascularización miocárdica en un 22% y ablación por fibrilación auricular del 25%.

Por cada técnica quirúrgica añadida, la mortalidad operatoria aumentó de forma significativa, desde el 2,4 % para dos procedimientos o técnicas hasta el 17% para cinco o más.

En el 1,6% de los casos hubo lesiones a estructuras cardiovasculares (37 casos). La estructura más comúnmente lesionada fue la aorta, en el 19% de los casos.

El 29% de los pacientes requirió ventilación mecánica superior a 24 horas. El 7,1% presentó fracaso renal postoperatorio y el 6,3% requirió terapia de sustitución renal. La tasa de ictus fue del 1,8%. Los procesos infecciosos que terminaron en sepsis se presentaron en el 2,1% de los casos y un 0,17% presentó infección esternal profunda. El 3,9% de los pacientes requirieron reintervención por sangrado. La media de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 89 horas y la estancia postoperatoria total media de 10 días.

Se encontró una mortalidad hospitalaria del 3,9% y una mortalidad operatoria (definida como aquella que ocurre dentro de los primeros 30 días post cirugía) del 4,2%. Siendo esta menor en cirugía multivalvular electiva, aislada y sin procedimientos concomitantes, donde la mortalidad hospitalaria fue del 1,6% y la operatoria del 1,7%.

Los análisis estadísticos demostraron que las variables asociadas con un incremento de la mortalidad operatoria son, en orden de importancia: cirugía de revascularización miocárdica concomitante, disfunción renal (BUN mayor a 25 mg/dL), disfunción ventricular izquierda (FEVI menor a 45%), clase funcional avanzada (estadíos III y IV de la NYHA), cirugía urgente o emergente, anemia preoperatoria (hematocrito menor al 37%), número de técnicas quirúrgicas realizadas y presencia de enfermedad arterial periférica.

Curiosamente, no se encontró incremento en la mortalidad operatoria en los casos de cirugía multivalvular por endocarditis activa.

Los autores concluyen que las reintervenciones quirúrgicas multivalvulares pueden ser realizadas con baja mortalidad, teniendo en mente que la complejidad quirúrgica y ciertos factores fisiológicos preexistentes en los pacientes son fundamentales en el proceso de toma de decisiones, puesto que influyen en el riesgo operatorio.

COMENTARIO:

Lo más destacable de este artículo son los excelentes resultados en la cirugía electiva de las reintervenciones multivalvulares, con una mortalidad inferior al 2%. Resultados que han sido obtenidos en una institución de conocido prestigio y con un alto volumen casuístico. La pregunta obligada en este escenario es si estos resultados son extrapolables a centros con menor volumen y experiencia que el analizado.

Tras analizar el artículo se hace evidente que de cara a obtener buenos resultados en las reintervenciones (tal y como los autores preconizan en una publicación previa), es fundamental la estandarización de una aproximación multidisciplinar, con una planificación prequirúrgica detallada que permita desarrollar una estrategia principal y estrategias alternativas adecuadas al procedimiento y a las características anatómicas de cada paciente. Aquí juegan un papel crucial las pruebas de imagen, con el TAC como principal técnica para guiar estos procedimientos y en algunos casos de alta complejidad para realizar modelos 3D que permitan anticipar posibles complicaciones en procedimientos técnicamente demandantes.

La complejidad en el proceso de toma de decisiones en este tipo de pacientes es fundamental en el desempeño de la cirugía cardiaca. El primer y más importante escollo por superar en el proceso de decisión es si intervenir o no a un paciente. El segundo, una vez se ha decidido intervenirle, es qué tipo/s de procedimiento/s realizar para obtener los mejores resultados. En términos generales, se recomienda que el objetivo en cirugías complejas sea la realización de la cirugía más esencial y expeditiva posible. El valor de este estudio radica en su capacidad de aportar luz acerca de la subpoblación de pacientes reintervenidos que requieren una cirugía multivalvular (dos o más válvulas), y en la gran validez externa en lo que a estratificación de riesgo se refiere.

A la luz de los resultados obtenidos en este estudio cobran especial importancia las estrategias para optimizar y prevenir la comorbilidad no cardiaca y los programas de prehabilitación, todos ellos incluidos en el marco de las estrategias de recuperación intensificada en cirugía cardiaca (ERAS-Enhanced recovery after surgery).

Queda patente con este estudio, que el añadir procedimientos adicionales en una intervención de este calibre supone un incremento en el riesgo quirúrgico. No es fácil determinar cuál es el número óptimo de procedimientos a realizar en un paciente concreto. Es aquí cuando surgen los interrogantes de cara al futuro:

¿Cuáles serían los resultados en los procedimientos híbridos con revascularización percutánea de arterias diferentes a la descendente anterior, realizada previamente a reoperaciones multivalvulares, en pacientes con enfermedad coronaria coexistente?

¿Cuál puede ser el papel de las terapias transcatéter en el manejo de pacientes con patología multivalvular previamente intervenidos?

¿Tienen sentido las aproximaciones híbridas (quirúrgicas y transcatéter) para pacientes con valvulopatía aórtica degenerativa, mitral funcional o tricuspídea funcional en el contexto de las reintervenciones en pacientes con patología multivalvular?

Estas incógnitas dejan la puerta abierta a nuevos estudios que como este pueden aportar información valiosa al proceso de toma de decisiones en cirugía cardiaca.

Una vez más cobra relevancia el desarrollo de los Heart Team institucionales en los cuales debe tenerse cada vez más presente el concepto de “Life Time Management” a la hora de tomar decisiones en los pacientes con patología valvular para maximizar su expectativa de vida, disminuyendo el riesgo acumulativo de procedimientos futuros.

Sin duda, nos esperan retos desafiantes y desconocidos en nuestra especialidad a los cuales tendremos que adaptar nuestros procedimientos quirúrgicos.

REFERENCIAS:

Insler JE, Tipton AE, Bakaeen FG, Bakhos JJ, Houghtaling PL, Blackstone EH, et al. What determines outcomes in multivalve reoperations? Effect of patient and surgical complexity. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Dec;168(6):1632-1642.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.12.005.

Kindzelski BA, Bakaeen FG, Tong MZ, Roselli EE, Soltesz EG, Johnston DR, et al.; Cleveland Clinic Collaboration on Cardiac Reoperations Working Group Collaborators. Modern practice and outcomes of reoperative cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Dec;164(6):1755-1766.e16. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.01.028.