La indicación de emergencia quirúrgica ante una disección tipo A, según la clasificación de Stanford, esta claramente establecida. De igual manera, se considera que la canulación de arteria axilar derecha (AAD) es la primera opción para iniciar la perfusión anterógrada con circulación extracorpórea (CEC), siendo una indicación IIa según las guías clínicas actuales. Varios estudios recalcan los beneficios de este tipo de canulación entre ellos el de Rosinski et al., realizado en la Cleveland Clinic, donde se observó que esta vía de canulación era segura y ofrecía buenos resultados para reestablecer la perfusión sistémica adecuada. No obstante, aunque la indicación es clara, no está bien establecido qué hacer ante una arteria axilar disecada. Este escenario podría plantear abortar el uso de esta vía para el inicio de la perfusión sistémica. Este estudio busca esclarecer si es seguro el uso de una arteria axilar derecha disecada (AADD) y si existen repercusiones en la evolución de estos pacientes, teniendo como objetivo primario la mortalidad hospitalaria y el ictus con secuelas.
El artículo que revisaremos es un estudio observacional retrospectivo, de cohortes. Se revisaron los registros de todos los pacientes intervenidos de disección aórtica tipo A, desde enero del 2016 a noviembre del 2020. La estrategia para perfusión de este centro normalmente fue la canulación directa de arteria axilar derecha, a menos que por problemas anatómicos (profundidad para el abordaje, diámetros pequeños, calcificación arterial) o por problemas técnicos no fuera posible, en cuyo caso de manera alternativa se realizaba canulación femoral (en algunos casos doble canulación axilar y femoral), sobre tronco braquiocefálico o canulación central por técnica de Seldinger. Los objetivos primarios fueron mortalidad hospitalaria e ictus establecido. Entre los objetivos secundarios se incluyeron las complicaciones relacionadas con la canulación de AAD.
Desde el punto de vista puramente estadístico, se realizó inicialmente un análisis univariado de todas las variables que intervienen en el estudio y bivariado de cada variable predictora con la respuesta, posterior a lo cual se seleccionaron las variables de mayor importancia para realizar un análisis multivariado mediante un ajuste por análisis de propensiones. Finalmente, se realizó una regresión logística multivariable para definir la contribución especifica de cada predictor.
Se intervinieron en el hospital provincial de Guandong, de manera urgente, 931 disecciones de aorta tipo A, de las cuales sólo 835 pacientes tendrían un estudio adecuado con TAC. De los 835 pacientes, 124 (14,9%) presentaron disección de arteria axilar derecha; el resto, 711 (85,1%) no la presentaron. La mayoría de los pacientes fueron varones en ambas ramas. Se asoció una mayor presencia de insuficiencia aortica moderada – severa y de mal perfusión cerebral en aquellos pacientes con una AADD.
La tasa de canulación fallida fue mayor en los pacientes con AADD, pero no fue estadísticamente significativa (2,4% vs. 0,7%, p = 0,102). 5 pacientes presentaron complicaciones vasculares relacionadas con la canulación, sin embargo, todos ellos pertenecieron al grupo de arteria axilar derecha no disecada. En ningún caso se observó isquemia de miembro superior posterior a la canulación.
Con un análisis de propensiones los porcentajes de mortalidad intrahospitalaria (13,4% vs. 12,5%, p = 0,842) y de ictus (9,8% vs. 7,1%, p = 0,472) no tuvieron diferencias estadísticamente significativas. Mediante un análisis de regresión logística multivariable se concluyó que la edad (p = 0,045), el colapso circulatorio (p = 0,010), la enfermedad coronaria (p = 0,046), la necesidad de bypass coronario (p = 0,012) y el tiempo en CEC (p = 0,001) fueron factores predictivos independientes para mortalidad intra-hospitalaria. Con este mismo análisis, la presencia de AADD no se consideró un factor predictivo para mortalidad hospitalaria (p = 0,431) o ictus (p = 0,276).
La conclusión a la que llegaron tras los análisis realizados, fue que la canulación sobre una arteria axilar derecha disecada es posible y segura al menos en centros con experiencia.
COMENTARIO:
A pesar de la experiencia acumulada sobre el abordaje quirúrgico en las disecciones de aorta tipo A, puede existir cierta controversia acerca de la vía de canulación arterial para reestablecer perfusión sistémica por luz verdadera, sobre todo dada la heterogeneidad de los casos y la variabilidad de los hallazgos que podemos encontrar en las pruebas de imágenes. Este artículo realizado por Tong et al. aborda un tema de gran impacto clínico, ya que forma parte de nuestra actitud en el manejo de una disección tipo A y de manera específica en como actuar ante una disección que progresa hacia la arteria axilar derecha, tomando en cuenta que es la vía de canulación arterial más comúnmente utilizada.
Varios expertos aconsejan no realizar una canulación sobre una arteria disecada por su fragilidad y susceptibilidad a nuevas rupturas pudiendo producir una nueva reentrada y una alteración del flujo con el riesgo de expandir la falsa luz, por lo que optarían por el abordaje de una arteria femoral aún cuando no siga un flujo fisiológico al ser flujo retrógrado. Dada la ausencia de un consenso ante esta problemática, hay quienes mencionan incluso que, la canulación sobre una arteria axilar derecha disecada es posible, sin presentar complicaciones vasculares o de perfusión sistémica en CEC, lo que representa la hipótesis que se estudia en este artículo.
Aunque las conclusiones y resultados observados en este articulo, en términos de mortalidad hospitalaria, ictus establecido o complicaciones vasculares, alientan a la canulación sobre arteria axilar derecha disecada, sería correcto aclarar ciertos puntos:
- Primero, se trata de un estudio unicéntrico lo que claramente limita su validez externa.
- Segundo, las técnicas estadísticas seleccionadas para este estudio son correctas, a pesar de que no se dispone de un suficiente número de eventos para que las estimaciones de los coeficientes de cada variable predictora sean suficientemente precisos. Suponemos que está testada la ausencia de colinealidad o autocorrelación entre un excesivo número de variables predictoras, aunque el articulo no lo comenta, ya que esto podría ser una causa de estimaciones inestables (intervalos de confianza amplios de la odds ratio) de los coeficientes de las variables predictoras. Cabe resaltar dentro del análisis de Tong et al., que una vez realizado el ajuste por análisis de propensiones, lo más indicado, para conocer el efecto causal de la disección de arteria axilar derecha frente a la no disección sobre los objetivos primario y secundario, hubiera sido necesario realizar directamente un análisis bivariado entre la variable emparejada (AADD vs. AAD) y el resultado, puesto que las dos ramas (AADD vs. AAD) ya son comparables en términos de causalidad. Hay determinados eventos como el fallo de canulación y las complicaciones vasculares que probablemente no se deberían usar como resultados secundarios por su escasa incidencia. En resumen, se necesita un mayor número de eventos para alcanzar potencia estadística y precisión en las estimaciones.
- Tercero, no se define claramente la extensión de la disección sobre la arteria axilar derecha por lo que podría ser que la canulación se realizó solo en casos de disección proximal del origen de la subclavia. Tomando en cuenta que una arteria disecada es muy frágil y susceptible a roturas intimales, llamaría la atención la realización de una canulación directa y las casi nulas complicaciones vasculares. El trabajo tampoco especifica la técnica utilizada, si bien tipo semi-Seldinger con exposición abierta del vaso, Seldinger percutánea pura o con la interposición de un conducto de dacron anastomosado término-lateralmente. En caso de una disección extensa de arteria axilar, se podría sugerir la apertura e inspección intimal de la arteria y posterior realización de una anastomosis del conducto de dacrón de 8 mm, lo que ofrecería mayor seguridad de permanecer en luz verdadera y de evitar roturas intimales posteriores al punto de canulación producidas por una canulación directa por técnicas Seldinger.
En conclusión, se trata de un artículo muy interesante que alienta a la canulación sobre una arteria axilar derecha disecada, pero que debe ser interpretado con precaución dadas las limitantes propias del estudio. Finalmente, la técnica usada para inicio de perfusión en CEC seguirá dependiendo de las características individuales de cada paciente e incluso del modo de trabajo de cada centro.
REFERENCIA:
Tong G, Zhao S, Wu J, Sun Z, Zhuang D, Chen Z, et al. Right axillary artery cannulation in acute type A aortic dissection with involvement of the right axillary artery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jul;168(1):50-59.e6. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2022.09.058
