La estenosis aórtica y la enfermedad coronaria son dos patologías en muchas ocasiones concomitantes. Al compartir muchos factores de riesgo, es muy frecuente encontrar pacientes con afectación valvular y coronaria significativas simultáneamente. Según distintos registros y estudios, entre el 30-60% de los pacientes con estenosis aórtica severa presentan enfermedad coronaria significativa.
Actualmente las guías de la Sociedad Europea de Cardiología otorgan una clase de recomendación IIa y nivel de evidencia A a la revascularización de aquellas lesiones de > 70% en pacientes candidatos a TAVI, especialmente si afectan a segmentos proximales, todo a partir de los resultados de ensayos clínicos como el PARTNER 1 y 2 y EXCEL, entre otros. Recientemente, el ensayo clínico NOTION 3 ha reforzado la idea de que lesiones francamente significativas por angiografía o estudio funcional deben ser revascularizadas con el fin de reducir eventos en estos pacientes.
Sabiendo que en un paciente candidato a TAVI por su perfil de comorbilidad o riesgo quirúrgico, con enfermedad coronaria significativa tenemos que abordar las lesiones claramente significativas, tenemos otro problema: el cuándo.
Clásicamente, la mayor parte de los procedimientos de revascularización percutánea se llevaban a cabo previamente al implante de la válvula. Esto es por varios motivos, siendo los principales la posibilidad de un abordaje complejo una vez implantada la válvula o bien con el fin de evitar situaciones de compromiso hemodinámico significativo durante el implante, especialmente cuando las lesiones son proximales y/o afectan al tronco común izquierdo.
La siguiente opción más frecuente es durante el mismo procedimiento del implante valvular (concomitante) con el fin de reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas (evitar llevar a cabo el procedimiento valvular con doble antiagregación tras el intervencionismo coronario), a costa de prolongar el tiempo y aumentar la complejidad técnica.
Por último y la que está más en boga, está la opción de revascularización diferida tras la TAVI, una vez mejorada la reserva hemodinámica del paciente y evitando la doble antiagregación durante el implante.
La evidencia de la que disponemos sobre el momento de la revascularización es escasa tanto en volumen como en calidad. Esta procede principalmente de estudios observacionales, registros y subanálisis y, además, en la mayor parte de los casos, los resultados se refieren a la revascularización pre-TAVI y/o su comparación con la revascularización concomitante; sin prácticamente datos en cuanto a la revascularización posterior. Los subanálisis referidos a la revascularización en pacientes con estenosis aórtica de estudios ya clásicos como el SURTAVI y el PARTNER 2 parecen indicar que no hay un claro beneficio en términos de reducción de mortalidad global y evento cardiovasculares en aquellos pacientes que se sometían a intervencionismo coronario percutáneo previamente a la sustitución valvular. Esto probablemente sea debido a la laxitud a la hora de considerar significativas las lesiones coronarias (incluyéndose un importante porcentaje de lesiones moderadas). El estudio RE-ACCESS, dirigido a evaluar los resultados de la revascularización previa frente a la concomitante, evidenció la ausencia de superioridad entre ambas. Por otro lado, el registro REVASC-TAVI (n = 1603, internacional y en la vida real) comparó las tres estrategias de revascularización. Si bien es cierto que era la menos frecuente (sólo 10% del total), la estrategia diferida demostró ser una estrategia segura y eficaz con resultados francamente mejores frente a las otras dos opciones “más clásicas”, con una reducción significativa de la mortalidad global.
Como podemos ver la evidencia es dispersa y poco clara. Es por esto que se necesitan estudios como al que hace referencia el artículo que nos atañe: TAVI-PCI (A Randomized Comparison of the Treatment Sequence of Percutaneous Coronary Intervention and Transcatheter Aortic Valve Implantation), y que pasaremos a comentar a continuación.
COMENTARIO:
TAVI-PCI es un estudio aún en fase de reclutamiento, prospectivo, aleatorizado, internacional y multicéntrico (más de 35 centros de Suiza, Alemania, Países Bajos, Austria e Italia) que planea incluir un total de 934 pacientes (contando ya con 678 en junio de 2024) candidatos a TAVI y con enfermedad coronaria significativa por angiografía (lesiones > 70%). Los candidatos son aleatorizados a recibir intervencionismo coronario percutáneo en los 45 días previos al implante de TAVI (grupo antes) o en los 45 días subsiguientes (grupo después). Todos los pacientes recibirán una válvula Edwards SAPIEN 3® o 3 Ultra®. Su diseño se dirige a investigar si la estrategia de revascularización tardía (postTAVI) es “no inferior” a la estrategia de revascularización precoz (preTAVI). El objetivo primario es el compuesto de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, revascularización, muerte por causa cardiovascular o desarrollo de sangrados mayores (según criterios VARC-2). El análisis se realizará por intención de tratar. Entre los objetivos secundarios destacan los distintos componentes del objetivo primario a los 3 meses, al año, a los 2 años y a los 5 años; ictus; complicaciones vasculares mayores; clase funcional (NYHA) residual y calidad de vida según el cuestionario de Kansas City.
En el seno de este estudio, se planean subanálisis relacionados con la evaluación funcional de las lesiones coronarias (mediante FFR y QFR) antes y después del implante de TAVI, uso de biomarcadores (en especial la troponinemia como marcador pronóstico), terapia antiagregante (duración, fármacos…), así como las características de los procedimientos de revascularización.
No obstante, ya podemos destacar algunas limitaciones, como es el hecho de que sólo se incluyan válvulas balón expandibles, asociadas a un menor compromiso de los ostia coronarios y un mejor acceso coronario posterior. Por otro lado, no se contempla la opción concomitante (si bien es cierto que la evidencia actual nos indica que no hay diferencia en términos clínicos con la estrategia de revascularización previa y aumenta la complejidad del procedimiento) y tampoco se contempla en un primer análisis la distinción de los segmentos proximales del resto.
La comparación “cara a cara” de ambos tipos de estrategia es necesaria y se lleva reclamando desde que el TAVI se convirtió en una herramienta terapéutica sólida. TAVI-PCI se presenta como uno de los primeros ensayos clínicos en comparar directamente la estrategia de revascularización temprana frente a la tardía. Además, parece ir algo más allá, tratando de generar hipótesis a través de los objetivos secundarios sobre la interdependencia de ambas entidades clínicas y su correlación fisiopatológica.
Los futuros estudios deberán no sólo analizar la temporalidad, sino también su relación con el tipo de válvula (por lo que se debería generar evidencia al respecto de las prótesis autoexpandibles) y situaciones no infrecuentes como puede ser la presencia de una válvula biológica previa (valve-in-valve). Actualmente, estamos a la espera del resultado del registro FUTURE TAVI, que compara los resultados a largo plazo de las tres estrategias de revascularización.
No obstante, dadas las características de la actual “población TAVI” (aún añosos, comórbidos y susceptibles a complicaciones) toda decisión sobre el abordaje de la enfermedad valvular y coronaria deberá seguir siendo individualizada y valorada por el “Heart-Team” de cada centro, desde la necesidad de revascularización como el abordaje temporal de esta. Y debe advertirse que, la liberalización del TAVI según criterio de edad, sólo es válido para pacientes no operables o de alto riesgo, ya que la concomitancia con enfermedad coronaria, como pudo extraerse del análisis del estudio NOTION-3 que ya hicimos en el blog sigue siendo una indicación de cirugía en pacientes operables.
REFERENCIA:
Stähli BE, Linke A, Westermann D, Van Mieghem NM, Leistner DM, Massberg S, et al.; TAVI PCI Investigators. A randomized comparison of the treatment sequence of percutaneous coronary intervention and transcatheter aortic valve implantation: Rationale and design of the TAVI PCI trial. Am Heart J. 2024 Nov;277:104-113. doi: 10.1016/j.ahj.2024.07.019.
