La cirugía de Fontan constituye el estadio final del tratamiento paliativo en pacientes con cardiopatías congénitas complejas con fisiología univentricular. Aunque permite alcanzar una supervivencia prolongada, se asocia a una elevada carga de complicaciones a largo plazo, entre las que destacan las bradiarritmias. La disfunción sinusal, el ritmo de unión y, en menor medida, el bloqueo AV completo, son entidades frecuentes que pueden motivar la indicación de estimulación permanente. No obstante, las particularidades anatómicas, la fragilidad hemodinámica y la complejidad técnica del implante en esta población hacen que la decisión de implantar un marcapasos y su modalidad constituyan un desafío clínico relevante.
El trabajo corresponde a una revisión narrativa basada en literatura actualizada, centrada en pacientes con circulación Fontan portadores de dispositivos de estimulación cardíaca. Se describen las principales indicaciones clínicas, los distintos enfoques de implantación (epicárdico convencional, transvenoso adaptado, estimulación sin cables), así como los resultados fisiológicos y clínicos asociados, incluyendo riesgos inherentes como la trombosis, la disincronía ventricular y la progresión hacia el fracaso de la circulación de Fontan y/o el trasplante.
La disfunción sinusal es la indicación más frecuente de estimulación en esta población (hasta el 58% en algunas series) y se asocia con deterioro del gasto cardíaco, aumento de presiones en el circuito de Fontan y disfunción hepática secundaria. La estimulación auricular ha demostrado beneficio hemodinámico, especialmente en presencia de ritmo de unión. La estimulación epicárdica sigue siendo el abordaje predominante, aunque presenta limitaciones relacionadas con umbrales elevados, fallo de electrodos y necesidad de reintervenciones. Las estrategias transvenosas (incluidas técnicas adaptadas como el acceso transpulmonar o el uso de dispositivos leadless) están en expansión y ofrecen nuevas posibilidades terapéuticas.
En contraste, la estimulación ventricular, especialmente en modalidad unicameral y con localización no apical, se ha asociado a peores resultados clínicos, incluyendo disfunción ventricular progresiva, insuficiencia de la válvula aurículo-ventricular, y mayor incidencia de trasplante o muerte. Estrategias como la estimulación multisite o del sistema de conducción podrían mitigar estos efectos adversos, aunque la evidencia actual es aún escasa. Los autores concluyen que la indicación de marcapasos en pacientes Fontan debe valorarse caso por caso, sopesando riesgos y beneficios, e idealmente en el marco de equipos multidisciplinares expertos.
COMENTARIO;
La revisión de Pinsker et al. representa una aportación muy relevante para el abordaje de las arritmias en pacientes con circulación Fontan, un campo en rápida evolución y con importantes implicaciones pronósticas. El artículo subraya la alta prevalencia de bradiarritmias en esta población y la necesidad creciente de dispositivos de estimulación, al tiempo que evidencia las limitaciones de las estrategias clásicas y la necesidad de adaptación individualizada en cada caso.
Uno de los aspectos más destacables es la valoración crítica de las distintas técnicas de implantación. Si bien la vía epicárdica continúa siendo la más utilizada, sus limitaciones (rendimiento subóptimo, mayor tasa de fallos y necesidad de cirugía repetida) impulsan el interés por técnicas menos invasivas. Las vías transvenosas adaptadas y los dispositivos leadless, aunque aún reservados a centros altamente especializados, representan opciones prometedoras, especialmente en pacientes con acceso vascular complejo o múltiples intervenciones previas.
Especial mención merece la discusión sobre los efectos deletéreos de la estimulación ventricular unicameral. En una circulación ya comprometida como la de Fontan, la disincronía inducida puede resultar especialmente perjudicial. En este contexto, cobra relevancia la búsqueda de modalidades más fisiológicas, como la estimulación biventricular o del sistema de conducción, aunque se requiere mayor evidencia para establecer su eficacia y seguridad en esta población.
En suma, este artículo invita a reflexionar sobre el papel de la estimulación cardíaca en pacientes con fisiología de Fontan: no solo cuándo implantar un dispositivo, sino cómo hacerlo de la manera más respetuosa posible con una circulación particularmente frágil. La decisión debe ser individualizada, fundamentada en la evidencia y consensuada en el seno de equipos especializados en cardiopatías congénitas complejas.
REFERENCIA:
Pinsker BL, Moore JP, Bashore TM, Krasuski RA. Permanent Cardiac Pacing in the Fontan Population: A Contemporary Review of Indications, Approaches, and Outcomes. JACC Adv. 2025;4:101667. doi:10.1016/j.jacadv.2025.101667
