La elección de una estrategia de revascularización quirúrgica (CABG) o percutánea (ICP) urgente en pacientes sometidos a resucitación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) tras sufrir un síndrome coronario agudo (SCA) sigue siendo motivo de controversia.
Tras los resultados del estudio SHOCK y otros trabajos similares, se generalizó la estrategia de ICP en pacientes con parada cardíaca refractaria asociada al síndrome coronario agudo para evitar el exceso de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la revascularización que asocia inevitablemente la cirugía. Sin embargo, en dicho estudio, las tasas de supervivencia fueron similares entre ambos métodos de revascularización, que junto con la generalización del uso de ECMO, y las mejoras quirúrgicas en los últimos años, hace que esta controversia siga siendo de actualidad en pacientes con anatomías coronarias complejas como la enfermedad de 3 vasos, especialmente si tenemos en cuenta la falta de estudios comparativos robustos en esta población.
El estudio utilizó datos retrospectivos de dos hospitales terciarios de Taiwán para analizar pacientes sometidos a ECPR entre 2010 y 2022 por parada cardíaca hospitalaria y extrahospitalaria. De los 327 pacientes seleccionados, 215 fueron incluidos (40 CABG y 175 ICP). Se realizó un emparejamiento 1:1 mediante puntaje de propensión para equilibrar las características basales de la muestra (demográficas y de la resucitación recibida) de los 40 pacientes que habían recibido CABG, quedándose así sólo con 40 de los que recibieron ICP, siendo el 95% de ellos pacientes con enfermedad de 3 vasos. Se evaluaron resultados como la supervivencia hospitalaria y a medio plazo, así como las tasas de éxito de emancipación del soporte con ECMO.
El análisis mostró que la CABG tuvo tasas superiores de éxito en el destete de ECMO (71.1% vs. 48,7%; p = 0,05) y supervivencia hospitalaria (56,4% vs. 32,4%; p = 0,04) en comparación con la ICP. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la supervivencia a medio plazo entre los supervivientes hospitalarios, aunque la CABG mostró una tendencia a requerir menos reintervenciones (p = 0,07).
COMENTARIO:
Si bien el presente estudio aporta datos valiosos sobre las estrategias de revascularización en un contexto complejo como es la ECPR, sus limitaciones metodológicas deben ser consideradas.
En primer lugar, la más importante, su diseño. Al tratarse de un estudio retrospectivo, se limita la capacidad de establecer causalidad, por diferentes motivos. De esta forma, los pacientes se asignaron a un tratamiento u otro en función de las decisiones del equipo médico tratante, lo que obliga a pensar que la modalidad de tratamiento recibida se decidía acorde a múltiples factores además de los incluidos en el puntaje de propensión y que probablemente no estén controlados en el análisis (por ejemplo, no se incluye la función ventricular). Otra limitación importante del diseño es que toma a los 40 pacientes que se llevaron a tratamiento con CABG y, sobre ellos, selecciona a otros 40 pacientes del grupo de ICP que fueron comparables según el puntaje de propensión, lo cual excluye al 72% de los pacientes tratados con ICP que inicialmente estaban incluidos en el estudio. Además, el tamaño muestral relativamente pequeño reduce la potencia estadística para detectar diferencias tanto en resultados como en las características basales de la muestra (a pesar del emparejamiento, había el doble de carga de enfermedad coronaria y el cuádruple de pacientes en clase funcional NYHA III o IV en el grupo de ICP, con p = 0,05 y 0,08, respectivamente).
En segundo lugar, otra consideración a tener en cuenta es el mayor tiempo transcurrido desde ECMO hasta revascularización, ya que se tomaba como “emergente” todos aquellos casos en los que la revascularización se hubiese realizado en <48h. Se trata, por lo tanto, de un criterio arbitrario que no se corresponde con la común definición de emergencia, utilizada para equiparar escenarios entre ambas alternativas terapéuticas. De hecho, en el grupo de CABG, podría ser un factor crítico que requiere mayor investigación, dado que el retraso en la revascularización se asocia comúnmente a peores resultados.
No obstante, a pesar de las anteriores limitaciones, los resultados del estudio abren la puerta a que la CABG pueda ofrecer ventajas iniciales en términos de supervivencia hospitalaria y menor necesidad de reintervenciones en pacientes seleccionados. En futuros trabajos, sería deseable incluir un diseño prospectivo y aleatorización a CABG vs. ICP. Asimismo, la inclusión de variables adicionales que reflejen el estado funcional post-hospitalización podría proporcionar una visión más completa del impacto de cada estrategia en nuestros pacientes en una situación de semejante compromiso vital.
REFERENCIA:
Fu HY, Chen YS, Yu HY, Chi NH, Wei LY, Chen KP-H, et al. Emergent coronary revascularization with percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in patients receiving extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Eur J Cardiothorac Surg. 2024; doi:10.1093/ejcts/ezae290.
