La protección cerebral durante la cirugía de cayado aórtico que requiera reparación abierta sigue siendo la piedra angular para un buen resultado clínico. La canulación axilar derecha ha sido para muchos cirujanos el método de elección para realizar la perfusión cerebral anterógrada (PCA) durante la parada circulatoria en hipotermia (PCH) en este tipo de cirugías; sin embargo, no hay consenso en cuanto a la estrategia óptima.

El objetivo de este estudio fue comparar la seguridad y eficacia de la canulación del tronco innominado vs. la arteria axilar para proporcionar protección cerebral anterógrada durante la cirugía del arco aórtico proximal electiva.

El estudio ACE Cardiolink-3 (The Aortic Surgery Cerebral Protection Evaluation CardioLink-3 trial) es un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, que incluye pacientes sometidos a cirugía electiva de aorta ascendente y cayado aórtico proximal que requieren anastomosis distal abierta para la sustitución del hemiarco aórtico. Se asignaron 111 pacientes a canulación de la arteria axilar derecha o de arteria innominada como abordaje de infusión de la PCA durante el periodo de PCH moderada (temperatura nasofaríngea 25,7º C). El objetivo primario de seguridad fue la evaluación de la neuroprotección, estudiándose la aparición de nuevas lesiones isquémicas severas postquirúrgicas en la resonancia magnética (RMN) de difusión, que ocurrieron en el 38,8% de los pacientes del grupo axilar vs. el 34% del tronco innominado (p para no inferioridad = 0.0009). El objetivo primario de eficacia fue el tiempo quirúrgico total sin encontrarse diferencias significativas en ambos brazos. El resto de resultados secundarios como mortalidad a 30 días (3,9% en el grupo de la arteria axilar vs. 3,7% en el grupo de la arteria innominada), ictus/accidente isquémico transitorio (7,1% vs. 3,6%), marcadores radiográficos o analíticos, así como valoraciones neurocognitivas entre los dos diferentes métodos de canulación para la PCA, fueron similares en ambos grupos.

Se concluye que la PCA con canulación directa del tronco innominado es segura y proporciona una neuroprotección similar a la canulación axilar durante la cirugía aórtica, aunque la carga de nuevas lesiones neurológicas (evaluadas por RMN de difusión) es alta en ambos grupos.

Comentario

El ensayo ACE Cardiolink-3, es el primer estudio aleatorizado rigurosamente realizado, que proporciona evidencia de la no inferioridad del abordaje por canulación directa del tronco innominado vs. la axilar derecha para la PCA en la cirugía de hemiarco aórtico.

La eficacia de las medidas de protección cerebral durante la cirugía del arco aórtico es el factor más determinante en la buena evolución postquirúrgica neurológica. Los resultados de la PCH profunda sirvieron como referencia durante años, pero la limitada duración de la isquemia cerebral fría “segura” sin secuelas neurológicas y los deletéreos efectos sistémicos de la hipotermia profunda hicieron que los cirujanos comenzásemos a experimentar con paradas circulatorias con una hipotermia menos profunda, junto con PCA por los troncos supraaórticos o la perfusión cerebral mediante el flujo retrógrado hacia el cerebro por vena cava superior. A pesar de lo múltiples estudios existentes, la mayoría retrospectivos, todavía no está claro qué método de perfusión cerebral (anterógrada o retrógrada) es el de elección para la adecuada protección cerebral.

Originalmente, PCA empleada fue la realizada directa y simultáneamente a través de los ostia de las arterias innominada y carótida izquierda con el cayado aórtico abierto durante el período de PCH. Uno de los mayores inconvenientes de esta estrategia es la incomodidad generada por la interferencia de las cánulas de perfusión en un campo quirúrgico reducido. Debido a esto, se empezó a usar la PCA selectiva por medio de la canulación de la arteria axilar derecha proporcionando perfusión cerebral a través de la arteria carótida derecha, con unos excelentes resultados clínicos debido al alto porcentaje de pacientes con un polígono de Willis intacto. Sin embargo, el acceso a la arteria axilar requiere de una incisión adicional y distinta a la incisión de esternotomía, disección parcial de los músculos pectoral mayor y menor, aislamiento cuidadoso del plexo braquial y manipulación de la arteria axilar (que presenta una notable fragilidad parietal). Es aquí donde entra en juego la canulación directa de la arteria innominada, más robusta en su condición que la arteria axilar; el atractivo de la PCA selectiva de esta arteria viene determinado porque se puede acceder a ella a través de la misma incisión de esternotomía (posiblemente extendiéndola un poco más hacia cefálica) y una más fácil disección respecto a la axilar.

Unos pocos estudios y un metaanálisis han comparado los resultados de la canulación de la arteria axilar vs. la innominada, en general sin diferencias significativas entre las dos técnicas, excepto un menor tiempo quirúrgico a favor de la innominada. Por eso, este estudio aleatorizado tiene tanta relevancia a la hora de ir añadiendo evidencia científica a algo que ya sospechábamos.

Por otro lado, un sector de los cirujanos puede argumentar que la canulación directa de la arteria innominada, dado su naturaleza más proximal respecto a la axilar, podría causar una mayor incidencia de embolización a través de la arteria carótida común derecha y las arterias vertebrales. En función de las preferencias del cirujano, seguro que hay quien defiende que no está justificado un segundo lugar de canulación teniendo la posibilidad de perfundir directamente por el ostium de la misma arteria (al estar el cayado abierto y expuesto). La canulación axilar debería ser de elección en la cirugía de arco total, fundamentalmente, porque tendremos la arteria innominada libre para poder realizar la anastomosis con la rama del conducto de Dacron tetrafurcado y podremos utilizar la misma cánula axilar para reiniciar la CEC en la fase de recalentamiento. La canulación axilar también debería ser de elección en disecciones agudas tipo A para evitar canular una arteria innominada, frecuentemente disecada y friable, como se recomienda en las guías de aortopatías de 2014 de la Sociedad Europea de Cardiología.

En la cirugía contemporánea del arco aórtico, la incidencia de ictus en casos electivos se describe alrededor del 5% y en un contexto de emergencia en torno al 12%. Este estudio, con una incidencia media de ictus de 5,4%, es coherente con lo publicado hasta ahora. Una de las limitaciones de este trabajo fue que la clasificación de daño neurológico no fue realizada por un neurólogo, sino por el seguimiento clínico realizado por el propio cirujano cardíaco, con el potencial sesgo de infraestimación de la incidencia de eventos neurológicos. Por otro lado, sí se detectó en la RMN una alta incidencia de nuevas lesiones isquémicas silentes severas en ambos grupos. Es sabido que lesiones nuevas detectadas en la RMN con frecuencia pueden no conllevar déficits neurológicos clínicamente significativos en el postoperatorio inmediato, pero se requeriría de estudios con una valoración cognitiva a largo plazo para entender verdaderamente su influencia en la función cerebral. De hecho, ya existen estudios que correlacionan el volumen de infarto total en la RMN con ciertos niveles de deterioro cognitivo en pacientes intervenidos de sustitución valvular aórtica.

A día de hoy la protección cerebral óptima para la sustitución de hemiarco aórtico está todavía por determinar. El siguiente paso sería llevar a cabo estudios aleatorizados, prospectivos, de estrategias de protección cerebral, que al igual que este estudio, incorporen una valoración neurológica rigurosa y exhaustiva.

Referencia

Peterson MD, Garg V, Mazer CD, Chu MWA, Bozinovski J, Dagenais F, et al.; ACE CardioLink-3 Trial Working Group. A randomized trial comparing axillary versus innominate artery cannulation for aortic arch surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Nov;164(5):1426-1438.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.10.152.