Las publicaciones sobre la controversia cirugía vs. TAVI en el tratamiento de la estenosis aórtica severa no dejan de sucederse. El creciente interés en la materia; la pugna por la conquista de indicaciones en los diversos subgrupos de pacientes y la agregación de datos, experiencia y seguimiento hacen que los trabajos cada vez sean más potentes, incluso los dependientes de la evidencia observacional, procedente actualmente de registros bien construidos.
Es precisamente este trabajo el que ha suscitado gran revuelo en redes sociales y prensa especializada al contravenir, nuevamente, el mantra de que el TAVI, en el grupo de pacientes que se presente, parece que debe ser cuanto menos no inferior, si no superior, a la alternativa quirúrgica. Así, las voces críticas no se han hecho esperar, denostando un trabajo de sorprendente potencia y que merece ser escuchado. Y bajo el rigor científico que debe avalarnos como profesionales del área cardiovascular y como responsable de la presente entrada de este blog, debe ser analizado con sus puntos fuertes y débiles, independientemente del resultado que ofrezca.
De esta forma, el trabajo utilizó los datos del registro de lo que sería el sistema nacional de salud austriaco, público y que da cobertura al 98% de la población del país. Los recuperaron por medio de escalas de codificación MEL (Medizinische Einzelleinstung, propia del medio alemán) e ICD (International Classification of Diseases), tanto de morbilidad preprocedimento, tipo de tratamiento aplicado como de morbi-mortalidad en el seguimiento (necesidad de nueva intervención valvular, implante de marcapasos, ictus, nuevo infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca). Se excluyeron los pacientes que requirieron procedimientos concomitantes (incluida la cirugía de revascularización), recibieron prótesis mecánicas quirúrgicas o se sometieron a revascularización percutánea en los 4 meses antes y después del procedimiento. El seguimiento se extendió hasta un máximo de 12 años, para una ventana de inclusión de pacientes entre 2010 y 2020.
El estudio aglutinó 18.882 pacientes, 11.749 sometidos a TAVI y 7.133 a cirugía. La opción quirúrgica fue la predominante al inicio del periodo de reclutamiento en 2010, sin embargo, en 2019 se produjo un cruce de tendencias, seguido de un crecimiento exponencial de la opción percutánea que la hizo mayoritaria. Los pacientes fueron clasificados en dos grandes grupos para explorar la influencia de la edad, factor de tanta trascendencia tiene actualmente en la decisión de la asignación a la alternativa terapéutica. La cohorte de entre 65 y 75 años comprendió 7.575 pacientes, 85,6% sometidos a cirugía y 14,4% sometidos a TAVI. La de edad >75 años comprendió a 11.307 pacientes, donde paradójicamente y por probable efecto de la tendencia anteriormente descrita, 46,6% recibieron cirugía y 53,4% TAVI. Los autores realizaron diferentes análisis de las diferencias de supervivencia entre grupos, ofreciendo tanto los datos crudos como ajustados por 15 variables preoperatorias en un análisis de propensiones.
Globalmente, la mortalidad por todas las causas fue un 50% mayor (HR = 1,5; p < 0,001) en el grupo TAVI que, en el quirúrgico, con una mediana de seguimiento de 5,8 años. El resultado fue el mismo cuando se aplicó el ajuste por análisis de propensiones. Las diferencias de supervivencia empezaron a alcanzar la significación a partir del segundo año del procedimiento. De hecho, la mediana de sobrevida estimada tras la cirugía fue de 8,8 años frente a los 5 años con el TAVI. Cuando se realizó un análisis de subgrupos, se observó que los pacientes con edad entre 65 y 75 años presentaron casi 2,5 veces más mortalidad con TAVI (p < 0,001), independientemente del ajuste por análisis de propensiones; en los >75 años, este exceso de mortalidad fue de 1,3 veces (p < 0,001).
A efectos de poder justificar este exceso de mortalidad en el grupo TAVI a medio y largo plazo, se hicieron diferentes análisis de la morbilidad ocurrida postprocedimiento. La necesidad de implante de nuevo marcapasos fue del 11,2% en el grupo TAVI frente al 4,5% en el quirúrgico. Excluyendo los pacientes que no sobrevivieron al menos un mes tras el procedimiento, la necesidad de implantar un marcapasos incrementó significativamente la mortalidad en el seguimiento (HR = 1,1; p = 0,02). De los 287 pacientes que requirieron un segundo procedimiento valvular, 232 habían sido intervenidos y 55 habían recibido TAVI. Sin embargo, la necesidad de una segunda intervención no resultó significativamente más frecuente en uno u otro grupo, como tampoco se asociaron con una mayor incidencia de nuevo infarto de miocardio, ictus o insuficiencia cardiaca.
Los autores concluyeron que, en los resultados de su registro nacional, la elección de TAVI como alternativa terapéutica se asoció con mayores tasas de mortalidad por todas las causas respecto de la opción quirúrgica, particularmente en el subgrupo de pacientes entre 65 y 75 años.
COMENTARIO:
AUTHEARTVISIT ha supuesto una auténtica conmoción a las aspiraciones del TAVI hacia una reducción en la edad de indicación. Y es que, con sus defectos y virtudes, aglutina una de las experiencias publicadas de datos de la vida real más extensas hasta la fecha.
No obstante, el estudio AUTHEARTVISIT depende de una evidencia observacional e incurre, al igual que muchos otros trabajos de su mismo tipo, en las mismas fortalezas y debilidades. Por un lado, más que un trabajo observacional, se trata de un registro, que aglutina las bondades de multicentricidad, presentar datos de la vida real e incluir una muestra casi poblacional, al incluir los pacientes candidatos a tratamiento de la casi totalidad del país. Aunque la idiosincrasia del sistema de salud y el tipo de financiación son importantes en este tipo de análisis, se trata de un medio europeo con similitudes al nuestro, por lo que los resultados de la práctica asistencial (donde influye la asignación de los pacientes a una u otra alternativa) son más parejos respecto de otros, como el americano. Al tratarse de un registro, incorpora datos históricos de hace más de una década donde, si bien no se han producido cambios drásticos, podrían penalizar desigualmente a los grupos como menor desarrollo y dispositivos más antiguos en la esfera TAVI. La recuperación de datos de un registro dependiente de un sistema de salud, a diferencia de las bases de datos institucionales o registros de sociedades científicas como nuestro RECC o el de la STS, incurre en frecuentes inexactitudes y proporciona datos más limitados. De esta forma, el principal valor del trabajo reside en los resultados crudos proporcionados, ya que el ajuste por análisis de propensiones es completamente defectuoso. Prueba de ello es que es incapaz de modificar la tendencia mostrada por los datos crudos en grupos muy probablemente no comparables, ya que no se hace ajuste por el riesgo quirúrgico que tanto peso tuvo durante el periodo considerado en la asignación de los pacientes a una u otra alternativa terapéutica. Por ello, si el análisis de propensiones ya de por sí no es un buen método para ajustar las muestras de un trabajo retrospectivo, si no dispone de un volumen de variables representativas suficiente, es completamente inútil. Y, por si fuera poco, este defecto arrastra intentos de otros subanálisis, realizados en el trabajo, pero que por su deficiencia no merecen mención, como es el análisis de supervivencia de Cox.
Frente a este tipo de trabajos, la otra evidencia recala en los potentes e hiperfinanciados ensayos clínicos. Este tipo de diseños, paradigmas de la medicina basada en la evidencia, que debiera guiar este tipo de controversias, atesoran también una serie de defectos. Su principal fortaleza es la aleatorización, el mejor método para conseguir la comparabilidad de los grupos, muy superior al deficiente ajuste por análisis de propensiones. Sin embargo, a diferencia del registro mostrado, donde se presentan pacientes con valvulopatía “pura”, la agregación de procedimientos concomitantes lastra desigualmente los grupos, llenando de confusión los resultados. Esto es debido a que persiguen, y consiguen, reclutamientos rápidos, con volúmenes inferiores a los de los registros, pero con potencia estadística suficiente y sin impacto de sesgos como el de utilizar “cohortes históricas”. Al tratarse de experimentos, presentan diseños calculados milimétricamente, con criterios de inclusión que no hacen sino limitar la validez externa, la extrapolabilidad a la población que estamos tratando. De hecho, muchos de los trabajos de bajo riesgo aleatorizan a los pacientes que serían perfectamente tratables con ambas alternativas terapéuticas. Y aunque por todos es sabido que la cirugía no todo lo puede…, tampoco lo puede el TAVI. De esta forma, por todos son conocidos casos subóptimos donde se puede haber forzado la alternativa percutánea en aras, quiero pensar, del beneficio de una menor invasividad (bloqueo auriculoventricular de primer grado, bloqueo de rama derecha del haz de His, distribución irregular de la calcificación anular o del tracto de salida, insuficiencia aórtica predominante, accesos vasculares límite, presencia de otras valvulopatías o enfermedad coronaria), cuando se le podría haber ofrecido una opción quirúrgica. Desde que los procedimientos TAVI sobrepasaron a los quirúrgicos hace más de un lustro, el viceversa no es tan común. Finalmente, los ensayos clínicos son, por definición, multicéntricos, si bien los participantes también suelen ser seleccionados por volumen, experiencia y resultados, dando una evidencia menos extrapolable a la que podría ofrecer la vida real de un registro. Y es deseable que la presentación retorcida de los resultados se abandone progresivamente, ofreciendo resultados transparentes como los de los trabajos observacionales, dejándose de análisis de no inferioridad y eventos compuestos.
En definitiva, la controversia TAVI vs. cirugía está alcanzado nuevos horizontes. Actualmente se ha extendido a dos nuevas facciones irreconciliables. La “ensayista”, predominante en el medio cardiológico, que aboga por la evidencia aleatorizada; y la “registrista”, que ensalza el valor de una evidencia basada en datos de la vida real. Quizá ambas alternativas, bien ejecutadas, sean valiosas. Pero lo que el estudio AUTHEARTVISIT viene a decirnos es que, la cirugía, demuestra buenos resultados cuando se lleva a cabo y que, los Heart-Team austriacos que hicieron la asignación de pacientes, están francamente bien ajustados.
Aventurar que las causas de exceso de mortalidad del TAVI son debidas a una mayor morbilidad-fragilidad de los pacientes o a eventos relacionados con la válvula ocurridos en el seguimiento es complejo. Dicho de otra manera, si los pacientes viven más con una válvula que otra porque tenían que vivir o es gracias a la propia válvula, parece difícil de responder. El TAVI es una alternativa terapéutica poderosa, quizá la más poderosa de la que dispone el intervencionismo cardiológico, junto a la angioplastia coronaria en fase aguda. Mejora claramente el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes por lo que, la cuestión a tratar es si consigue hacerlo en mayor medida que la cirugía. Trabajos como el AUTHEARTVISIT hoy nos dicen que, globalmente no, lo cual no la excluye de ser una alternativa terapéutica excelente en numerosos escenarios. Por ello, a las palabras de algunos detractores del trabajo que cito: “¿por qué fallecen los pacientes?… no es la válvula la responsable”, debe recordárseles el impacto del nuevo bloqueo de rama izquierda del haz de His o el del implante de marcapasos, el papel de las fugas paravalvulares, la cardiopatía residual no tratada, la futura dificultad de acceso a los ostia coronarios, la mortalidad en los procedimientos valvulares sucesivos, tanto quirúrgicos como percutáneos de valve-in-valve o los fenómenos de trombosis y embolismo, entre otros, asumiendo tasas equiparables de degeneración estructural y endocarditis, que es mucho suponer. Lo que está claro es que la opción quirúrgica debe seguir vigente y que los resultados, especialmente en grupos de edad jóvenes (<75-80 años), con adecuada esperanza de vida, menos comórbidos y, por ende, más comparables, son francamente mejores.
REFERENCIA:
Auer J, Krotka P, Reichardt B, Traxler D, Wendt R, Mildner M, Ankersmit HJ, Graf A. Selection for transcatheter versus surgical aortic valve replacement and mid-term survival: results of the AUTHEARTVISIT study. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Jul 1;66(1):ezae214. doi: 10.1093/ejcts/ezae214.
