La oxigenación mediante membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) es la forma más frecuente y popular de asistencia circulatoria mecánica. Es capaz de proporcionar de forma rápida un flujo sistémico de 4-6 L/min cuando está indicado su uso en determinados casos de shock cardiogénico (SC) severo. Sin embargo, su configuración más común, con flujo retrógrado a través del acceso femoral puede dar lugar con mucha frecuencia a la sobrecarga del ventrículo izquierdo (VI), lo que puede resultar en distensión, estasis sanguínea, trombosis y congestión pulmonar. Las diferentes modalidades de descarga del VI para prevenir o tratar estas complicaciones, su eficacia y el momento adecuado para su implementación son variadas y ya han sido abordadas en profundidad este año en un artículo de este blog.
El estudio que analizamos a continuación optó por la canulación transeptal de la aurícula izquierda (AI) como modalidad de descarga mecánica del VI (DMVI), en lugar de opciones más comunes, como el balón de contrapulsación intraaórtico (IABP) o dispositivos de asistencia ventricular de inserción periférica, como el Impella CP®, comúnmente llamado “ECMELLA” o “ECPELLA”. Este estudio, llamado EARLY-UNLOAD, representa un ensayo clínico prospectivo y unicéntrico que se llevó a cabo en pacientes en situación del SC, y que requerían soporte mecánico circulatorio mediante ECMO-VA periférico. Su principal objetivo fue evaluar la efectividad de iniciar de manera precoz, en menos de 12 horas desde el implante del ECMO-VA, una terapia rutinaria de DMVI a través de canulación transeptal de la AI en comparación con el manejo convencional.
Un total de 116 pacientes, con una edad promedio de 67,6 años y una representación de un 29,3% de mujeres, fueron incluidos en el estudio y sometidos al uso de ECMO-VA para tratar el SC. De estos pacientes, 58 (50%) fueron aleatorizados para recibir DMVI rutinaria precoz, mientras que los otros 58 (50%) siguieron el manejo convencional. Los resultados principales no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 30 días (objetivo primario), con una tasa de 46,6% en el grupo de DMVI precoz y 44,8% en el grupo de manejo convencional (hazard ratio [HR] 1,02). Sin embargo, se observó que un número significativo de pacientes (50%) del grupo de manejo convencional requirió la aplicación de DMVI de rescate debido a sobrecarga refractaria del VI (dilatación con estasis sanguíneo, ausencia o mínima apertura de la válvula aórtica y congestión pulmonar refractaria). El tiempo promedio hasta la canulación transeptal de la AI en el grupo de DMVI precoz fue de 1,1 horas, en contraste con las 21,8 horas en el grupo de manejo convencional con cambio a DMVI de rescate.
En relación con el objetivo secundario principal, que incluyó la mortalidad por todas las causas o la necesidad de canulación transeptal de la AI de rescate, se observó una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo de DMVI precoz (HR 0,44; IC 95%: 0.27-0.72; p = 0.001), principalmente debido a la necesidad de DMVI de rescate. Sin embargo, la mayoría de los objetivos secundarios evaluados, como la mortalidad intrahospitalaria, los niveles de lactato, el destete del ECMO, la duración de la ventilación mecánica, la necesidad de terapia renal sustitutiva, los ictus, los sangrados o la isquemia de miembros, no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, con la excepción de un tiempo menor hasta la resolución de la congestión pulmonar en el grupo experimental.
En resumen, los resultados de este estudio sugieren que en pacientes con SC sometidos a ECMO-VA, la aplicación rutinaria precoz de DMVI mediante la canulación transeptal de la AI no reduce la mortalidad a los 30 días en comparación con el manejo convencional.
COMENTARIO:
Este estudio representa un hito al ser el primer ensayo aleatorizado que aborda la aplicación precoz de terapia con DMVI (a través de la canulación transeptal de la AI) en comparación con el manejo convencional en pacientes con SC que requirieron ECMO VA. A la espera de futuros estudios como el ensayo REVERSE (que empleará el Impella CP® como método de DMVI), la recomendación basada en estos resultados debería ser la no implementación rutinaria precoz de un método de DMVI.
A pesar de que en el SC secundario a infarto agudo de miocardio (IAM) complicado, al menos en el único ensayo clínico de peso publicado (estudio ECLS-SHOCK comentado en un reciente artículo de este blog), la implementación precoz de ECMO V-A en comparación al tratamiento médico estándar no parece tener un beneficio en la supervivencia a los 30 días, la sensación en nuestra práctica clínica y por los resultados de múltiples estudios retrospectivos es que, el creciente uso de este tipo de dispositivos es crucial en determinados casos de SC para salvar vidas. Precisamente en este estudio, la mayoría de los casos de pacientes en SC con ECMO VA fueron también pacientes que presentaron un IAM (66,4%), seguido de otras etiologías como insuficiencia cardiaca descompensada con un 13,8%, la miocarditis fulminante con un 8,6%, y otras causas que conformaron el 11,2% restante. Por tanto, el empleo más frecuente del ECMO VA en casos de SC de este estudio fue en el contexto de IAM complicado, lo que concuerda con lo encontrado en la práctica clínica habitual y en el estudio ECLS-SHOCK.
Es importante destacar que prácticamente todos los pacientes incluidos en el estudio se encontraban en una condición extremadamente grave dentro del espectro del SC, específicamente en los estadíos de la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) D o E, con un 77,6% en el estadío D y un 22,4% en el estadío E. Además, presentaban niveles medios de ácido láctico arterial de 7.1 mmol/L, una fracción de eyección VI (FEVI) promedio del 16%, y un 45% de los casos experimentaron una parada cardiorrespiratoria (PCR), aunque en este último caso, solo se incluyeron aquellos con PCR presenciada y que pudieran responder a órdenes verbales. En resumen, en el estudio de Kim MC, et al., la indicación y necesidad de la ECMO están claramente establecidas, lo que confiere un mayor valor y utilidad a los resultados obtenidos.
A primera vista, la canulación transeptal podría parecer menos invasiva que otras alternativas de DMVI como el Impella CP®, ya que utiliza un acceso venoso en lugar de uno arterial. Sin embargo, este abordaje no está exento de riesgos e inconvenientes. Entre los desafíos se incluye la posibilidad de perforación cardíaca y taponamiento, como el observado en dos casos dentro del grupo experimental de este estudio. Además, este método puede ser laborioso al requerir la inserción de una cánula adicional en el circuito de drenaje del ECMO VA y la creación iatrogénica de una comunicación interauricular, con todas sus implicaciones y repercusiones hemodinámicas correspondientes. No obstante, a la luz de estos resultados, la viabilidad de la septostomía auricular percutánea como técnica válida depende de la experiencia de los operadores, la infraestructura y las características específicas de cada hospital, así como de la colaboración interdisciplinaria en el manejo de estos pacientes.
No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad a los 30 días ni en los demás objetivos secundarios de interés, como el proceso de destete, la duración de la terapia con ECMO, el tiempo de ventilación mecánica invasiva o la necesidad de terapia renal sustitutiva. En otras palabras, los resultados fueron muy similares en ambos grupos. Únicamente se encontraron diferencias significativas en el menor tiempo necesario para la resolución de la congestión pulmonar en el grupo de descompresión precoz (3 días vs. 5 días). Estos resultados por sí solos difícilmente justificarían en uso rutinario precoz de cualquier modalidad de DMVI.
Sin embargo, la observación de un crossover del 50% (donde los pacientes inicialmente asignados al manejo convencional requirieron terapia de DMVI de rescate) resalta que, en promedio, en menos de 24 horas la mitad de los pacientes acaba necesitando algún tipo de terapia de DMVI. Por tanto, al menos la mitad de los pacientes con ECMO VA que en un inicio no cumplen criterios de DMVI, antes de 24 horas cumplirán criterios para iniciar algún tipo de DMVI.
Todos estos hallazgos indican que no deberíamos considerar esta terapia de forma rutinaria en todos los pacientes sometidos a ECMO-VA periférico desde el principio. En cambio, parece sensato extraer como conclusión que es necesario llevar a cabo una evaluación individual de la necesidad de descompresión ventricular en los pacientes sometidos a ECMO-VA periférico, especialmente durante las primeras 24-48 horas, prestando una atención especial a los signos de congestión refractaria y la sobrecarga del VI.
REFERENCIA:
Kim MC, Lim Y, Lee SH, Shin Y, Ahn JH, et al. Early Left Ventricular Unloading or Conventional Approach After Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: The EARLY-UNLOAD Randomized Clinical Trial. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1570-1581. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066179.
