El soporte vital extracorpóreo (ECLS) está siendo cada vez más utilizado en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el infarto agudo de miocardio (IAM), incluso en casos de shock cardiogénico (SC), a pesar de que no hay suficiente evidencia que demuestre su impacto en la tasa de mortalidad.
En este estudio multicéntrico, se incluyeron pacientes con IAM complicado por SC, a quienes se les había programado una revascularización temprana. Estos pacientes, tras la realización de la angiografía y justo antes de realizar la revascularización miocárdica, fueron asignados aleatoriamente para recibir ECLS temprano junto con el tratamiento médico estándar (grupo ECLS), o solo el tratamiento médico estándar (grupo control). El resultado principal evaluado fue la tasa de mortalidad a los 30 días por cualquier causa. Además, se analizaron los eventos adversos como hemorragias, accidentes cerebrovasculares y complicaciones vasculares periféricas que requerían intervención médica o quirúrgica.
En total, se incluyeron 417 pacientes después de un proceso de aleatorización entre 420 pacientes considerados incialmente. Transcurridos 30 días, se registró un total de 100 muertes por cualquier causa entre 209 pacientes (47,8%) del grupo ECLS y 102 muertes entre 208 pacientes (49%) del grupo control. La comparación de estos datos no mostró una diferencia significativa en términos de riesgo relativo (0,98) y un valor p de 0,81. En cuanto a la duración de la ventilación mecánica, se observó una mediana de 7 días en el grupo ECLS y de 5 días en el grupo control. En términos de seguridad, se registró una incidencia del 23,4% en el grupo ECLS y del 9,6% en el grupo control de hemorragias moderadas o graves, con un riesgo relativo de 2,44. Las complicaciones vasculares periféricas que requirieron intervención ocurrieron en el 11,0% y 3,8% de los pacientes en los grupos ECLS y de control, respectivamente, con un riesgo relativo de 2,86.
Los autores concluyen que en pacientes con IAM complicado por SC y con planificación de revascularización temprana, no se observó una diferencia significativa en la tasa de mortalidad a los 30 días entre aquellos que recibieron terapia ECLS y los que solo recibieron tratamiento médico estándar.
COMENTARIO:
Un 10% de los pacientes ingresados debido a un infarto agudo de miocardio IAM desarrollan SC, que constituye la principal causa de mortalidad en estos casos. A pesar de que el tratamiento fundamental para mejorar la perspectiva de estos pacientes es la revascularización inmediata de la arteria responsable, la mortalidad sigue siendo notablemente alta, alcanzando el 40-50% a los 30 días, según evidencias de múltiples estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados (ECA). En un esfuerzo, precisamente, por mejorar estos resultados, durante la última década hemos observado un aumento gradual en la utilización de asistencias circulatorias mecánicas, que se ha incrementado diez veces en los últimos diez años. En particular, el sistema de soporte vital extracorpóreo (ECLS), comúnmente conocido como oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA), ha ganado prominencia, ya que es capaz de brindar soporte respiratorio completo y circulatorio casi completo. Su uso ha sido facilitado gracias al desarrollo de sistemas cada vez más compactos y de fácil manejo, así como a los avances en las técnicas de canulación percutánea y de cierre vascular. Otro factor que ha contribuido a la creciente adopción del ECMO es la aparición de estudios hace una década que demostraron la falta de beneficio del balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP), que anteriormente se consideraba una medida estándar de soporte hemodinámico en este contexto.
Las actuales guías clínicas respaldan el uso de ECLS en el tratamiento de SC secundario a IAM. Sin embargo, la evidencia disponible sobre el uso de ECLS en este contexto se basa principalmente en estudios observacionales y tres ECA de pequeño tamaño, dos de los cuales se han publicado este año. El primer ECA, con un tamaño muestral muy reducido, no mostró mejoría en la fracción de eyección con el uso del ECMO. El segundo ECA, recientemente publicado por Ostadal et al., conocido como el estudio ECMO-CS y discutido en un artículo previo en este blog, tampoco encontró diferencias significativas al evaluar un objetivo primario que incluía la mortalidad a los 30 días, la necesidad de implantar algún tipo de asistencia circulatoria mecánica y la parada cardíaca. Por último, el estudio EUROSHOCK tuvo que ser interrumpido antes de su finalización debido a la falta de pacientes reclutados, lo que impidió llegar a conclusiones definitivas. En definitiva, los resultados obtenidos en el estudio ECLS-SHOCK que estamos analizando, se alinean con los ECA publicados hasta la fecha.
El estudio de Thiele et al., que hemos revisado, incluyó un total de 417 pacientes de 44 centros médicos distintos. De estos pacientes, aproximadamente dos tercios presentaban un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), y más de la mitad tenían enfermedad coronaria multivaso. Sorprendentemente, la tasa de mortalidad en ambos grupos de estudio se acercó al 50%, sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas. El grupo que recibió tratamiento con ECLS tampoco mostró mejoras significativas en términos de necesidad de hemofiltración, repetición de revascularización, reinfartos agudos de miocardio, reingresos por insuficiencia cardíaca ni complicaciones neurológicas con secuelas. Sin embargo, sí que la incidencia de sangrado y complicaciones arteriales periféricas fue mayor.
La tasa de mortalidad global en ambos grupos, que se acercó al 50%, podría haber sido influenciada por la inclusión en este ensayo de pacientes en un estado más avanzado SC en comparación con otros estudios. En realidad, un 48,4% de todos los pacientes se encontraba en los estadios D o E (A en riesgo: sin taquicardia, hipotensión ni hipoperfusión; B de pre-shock: taquicardia e hipotensión sin hipoperfusión; C de shock clásico: taquicardia, hipotensión e hipoperfusión sin deterioro orgánico; D de deterioro: hipotensión no refractaria e hipoperfusión con deterioro orgánico; y E de extremo: hipotensión refractaria con hipoperfusión y daño orgánico). De manera paradójica, estos pacientes de alto riesgo y con un pronóstico desfavorable se consideraban aquellos que más podrían beneficiarse del uso de ECLS, pero esto no se materializó en los resultados del estudio. A pesar de llevar a cabo varios análisis por subgrupos que consideraron variables como la edad, el sexo, la presencia de diabetes mellitus, el IAM anterior o niveles de lactacidemia superiores a 6 mmol/l, no se encontraron beneficios en términos de mortalidad con el uso del ECMO-VA. Sin embargo, se echa en falta un análisis por subgrupos que tenga en cuenta la gravedad o estadio del SC, lo cual sería muy relevante.
Para tratar de entender la ausencia de beneficio en el grupo tratado con ECLS, podemos considerar diversas causas. La más evidente podría ser la mayor incidencia de complicaciones relacionadas con el propio dispositivo en el grupo ECLS, específicamente las complicaciones isquémicas periféricas y el sangrado grave, que contrarrestarían los beneficios del uso de ECMO-VA. Es fundamental señalar que es probable que estas complicaciones no disminuyan en los próximos años, ya que sería desafiante mejorar aún más la reducción del tamaño de las cánulas percutáneas y reducir aún más la necesidad de anticoagulación en estos pacientes. Por otro lado, el uso de canulación periférica se asocia con un aumento de la postcarga debido al flujo retrógrado aórtico. Se han propuesto diversos métodos e indicaciones de descarga del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes con ECMO, como se discutió en detalle recientemente en este blog, y se ha demostrado que estas estrategias mejoran el pronóstico de los pacientes con esta complicación. No obstante, a pesar de que el grupo ECLS utilizó dobutamina con mayor frecuencia (lo que sugiere un aumento en la poscarga si se emplea a dosis altas), sorprendentemente, esto no se tradujo en un uso significativo de las estrategias de descarga del VI (solo se emplearon en un 5,8% de los casos). Otra posible razón para la falta de beneficio en el grupo ECLS podría ser que la mayoría de los pacientes aleatorizados se encontraban en un estadio avanzado de SC (desde estadio C hasta E). Como resultado, un número significativo de estos pacientes fue sometido a maniobras de resucitación cardiopulmonar antes de la aleatorización. Estas maniobras, a su vez, están asociadas con un mayor riesgo de daño cerebral, lo cual puede tener un impacto negativo en el pronóstico de los pacientes tratados con ECMO.
Una de las limitaciones fundamentales de este estudio radicó en la imposibilidad de realizar un cegamiento adecuado en la intervención, lo cual podría haber influido en las decisiones terapéuticas tomadas por los equipos a cargo de los pacientes. Además, es importante destacar que se produjo un número no desdeñable de cruzamiento de pacientes de un grupo a otro, con un total de 39 pacientes cambiando de grupo durante el estudio. Por último, es relevante mencionar que, en aras de incluir a un mayor número de pacientes, se permitió la participación de centros con un volumen bajo de casos. Esto podría haber tenido un impacto negativo en los resultados debido a la menor experiencia en comparación con centros de mayor volumen.
Lamentablemente, los resultados de este estudio han supuesto un jarro de agua fría para todos los profesionales que trabajamos con este tipo de pacientes. De manera sorprendente, a pesar de que el ECMO-VA tiene la capacidad de mejorar la perfusión sistémica y miocárdica, reducir la carga de trabajo cardíaco y brindar soporte durante procedimientos percutáneos (casi el 50% de los pacientes del grupo ECLS se sometieron a la implantación del ECMO-VA antes o durante la revascularización coronaria), una vez más, en pacientes con SC secundario a IAM, no ha demostrado aumentar la supervivencia.
Entonces, ¿deberían estos resultados cambiar nuestra práctica diaria? Si el objetivo del uso temprano y frecuente del ECMO es mejorar la supervivencia a los 30 días, la respuesta inicial sugiere que sí deberíamos reconsiderar nuestra práctica habitual y adoptar un enfoque más restrictivo en cuanto al uso del ECMO, al menos en lo que respecta a su aplicación rutinaria y prematura en la mayoría de los pacientes con SC secundario a IAM. Es evidente que hay un subgrupo de pacientes para los cuales el ECMO-VA es crucial para salvar sus vidas, pero el estudio ECLS-SHOCK todavía no nos proporciona pistas claras para saber cuáles son. Mientras tanto, tendremos que seguir tirando de sentido común y de la experiencia.
REFERENCIAS:
Thiele H, Zeymer U, Akin I, Behnes M, Rassaf T, et al.; ECLS-SHOCK Investigators. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2023 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa2307227
Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, et al.; ECMO-CS Investigators. Extracorporeal membrane oxygenation in the therapy of cardiogenic shock: results of the ECMO-CS randomized clinical trial. Circulation. 2023 Feb 7;147(6):454-464. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062949.
