A pesar de los notables avances en cardiología, la elevada mortalidad precoz del shock cardiogénico (SC) sigue siendo un reto importante en la práctica clínica. Aunque durante la última década han surgido diversos tipos de asistencia circulatoria mecánica (ACM) que permiten la estabilización hemodinámica en el SC, todavía no se ha demostrado de manera concluyente que estas terapias mejoren su supervivencia. Entre las diferentes opciones de ACM, el oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA) es la más utilizada debido a su capacidad para proporcionar soporte circulatorio y respiratorio de forma rápida y eficaz en casos de insuficiencia cardíaca derecha, izquierda o biventricular.
Tanto en las guías actuales de la ESC como de la AHA, se tiene en consideración la ACM para pacientes con SC, especialmente si existe hipoperfusión y deterioro hemodinámico cuando el tratamiento inotrópico y vasoactivo resulta ineficaz. Sin embargo, no entran en detalle a valorar el momento de indicación, ni en qué casos es especialmente útil, entre otras cosas porque la mayoría de estas recomendaciones se basan en estudios retrospectivos, registros y opiniones de expertos. Hasta el momento, no se contaba con resultados de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que analizaran específicamente el uso del ECMO-VA en pacientes con SC.
El estudio ECMO-CS que hoy analizamos es un ECA multicéntrico en el que se incluyó a un total de 117 pacientes en SC severo o con un rápido deterioro hemodinámico, asignados aleatoriamente a dos grupos: 58 pacientes recibieron ECMO-VA de manera inmediata y 59 pacientes fueron tratados inicialmente con terapia conservadora. El objetivo primario fue un evento compuesto que incluyó la mortalidad a los 30 días, la necesidad de implantar algún tipo de ACM y la parada cardíaca. En este, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, registrándose un 63,8% en el grupo ECMO y un 71,2% en el grupo conservador. Cabe destacar que el 39% de los pacientes del grupo conservador requirió finalmente ECMO-VA. No se observaron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones entre ambos grupos, incluyendo la incidencia de parada cardíaca a los 30 días (10,3% vs. 13,6%), la mortalidad por cualquier causa (50% vs. 47,5%) y los eventos adversos graves (60,3% vs. 61%).
Los autores llegan a la conclusión de que la estrategia de implementar el ECMO-VA de forma inmediata en pacientes con SC severo o con un rápido deterioro, no mejoró los resultados clínicos comparado con la estrategia conservadora inicial con posibilidad posterior de implante de ECMO-VA en caso de deterioro hemodinámico.
COMENTARIO:
Es sorprendente que, a pesar de que el SC es la principal causa de muerte en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), se hayan realizado tan solo menos de 20 ECAs con la inclusión de un número total de pacientes inferior a 3000 desde el primer estudio SHOCK en 1999. En prácticamente todos estos estudios existen una serie de limitaciones que siempre se repiten. En primer lugar, se ha encontrado una gran dificultad en el reclutamiento de pacientes; por otra parte, existe una enorme variabilidad en el diseño entre los estudios, y en este sentido, también ha sido una constante la ausencia de variables relevantes como son la causa de muerte, información relativa a los datos del cateterismo derecho, detalles sobre los fármacos inotrópicos y vasoactivos utilizados o información básica sobre los pormenores de la parada cardíaca. Con el fin de unificar criterios, en 2019 se propuso una nueva clasificación del SC por parte de la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI), que establece cinco estadios (desde A hasta E) para estratificar el riesgo de mortalidad según su severidad.
En este estudio multicéntrico presentado por Ostadal et al. destaca por ser el ECA con ECMO-VA que ha incluido el mayor número de pacientes con SC hasta la fecha. Sus resultados a golpe de vista sugieren que los beneficios de implantar un ECMO-VA de forma precoz son escasos, pero como veremos más adelante existen matices que analizar. Para la realización de este estudio se requirieron 8 años y la colaboración de 4 centros para reclutar únicamente 117 pacientes, por lo que una vez más se corrobora la gran dificultad existente a la hora de reclutar pacientes en ECAs en estado de SC, poniendo en valor la necesidad de buscar nuevas estrategias para mejorar la investigación en este campo. A este efecto, los registros podrían proporcionar datos de valiosa utilidad. Las características básicas de ambos grupos fueron muy similares y la causa subyacente más común fue el IAMCEST (50,4%) y la reagudización de ICC (23,1%), datos que concuerdan con las series de SC registradas. En cuanto a los criterios de inclusión de este estudio, no se utilizó la nueva clasificación del shock de la SCAI, pero los pacientes con SC incluidos son extrapolables con una correspondencia muy aproximada con los estadios D (hipoperfusión con deterioro) y E (extremo, hipoperfusión con deterioro y shock refractario) de la mencionada clasificación. Estos estadios son los más graves, y por suerte, los menos prevalentes, con una mortalidad esperada del 40% y 67%, respectivamente, cifras en el rango de la mortalidad final de los pacientes de este estudio en ambos grupos.
Muy destacable, y posiblemente el aspecto más importante de este estudio es que, en el grupo conservador, se permitió el cruzamiento de pacientes a otros dispositivos de ACM (incluido el ECMO-VA) si presentaban un empeoramiento en su estado hemodinámico, definido como un aumento en los niveles de lactato ≥ 3 mmol/L en 24 horas, lo que llevó a que el 39% de este grupo finalmente acabasen con un ECMO-VA. Dado, el elevado número de pacientes cruzados del grupo conservador al grupo de ACM, los resultados deben ser tomados con cautela. La conclusión del estudio no implica que las asistencias no sean útiles en el SC, sino que el momento del implante, en este caso de forma precoz, no repercute en el resultado final si se deja la posibilidad abierta del uso de las mismas en el caso de deterioro o empeoramiento del SC. Otra reflexión derivada de la anterior es que, por un lado, el implante precoz e innecesario de un ECMO-VA en un paciente con SC puede llevar a complicaciones evitables, mientras que, por otra parte, la ausencia de implante o un implante excesivamente tardío deja de tener un impacto en el resultado final y pronóstico del paciente. Todo esto no hace más que resaltar la necesidad de establecer criterios claros y uniformes para determinar el momento óptimo para la implantación de dispositivos de ACM en el SC.
El estudio presenta importantes limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. En primer lugar, hay una falta de información precisa sobre la definición y el momento exacto de la parada cardíaca resucitada, lo que dificulta la interpretación de los resultados en el grupo ECMO. Además, no se proporciona información sobre la incidencia y duración de la parada cardíaca antes de la aleatorización, un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con SC. Es importante señalar que los pacientes comatosos de origen extrahospitalario fueron excluidos del estudio, lo que también limita la generalización de los resultados a esta población de alto riesgo. Otro factor a considerar es la edad media de los pacientes del estudio, que fue superior a 65 años, 5 años por encima del punto de inflexión que indica un peor pronóstico en el SC. Otras consideraciones menos relevantes, como la decisión de implantar una cánula de drenaje en el ventrículo izquierdo o de perfundir el miembro inferior para prevenir la isquemia en los pacientes con ECMO fue dejada a criterio de los médicos responsables y, por tanto,potencialmente sujetas a criterios poco objetivos. Por último, el estudio no incluyó criterios reglados para la transición a otras terapias destino más avanzadas, protocolos de destete de otros dispositivos o de limitación de tratamientos de soporte vital.
En definitiva, el estudio ECMO-CS ha puesto de manifiesto algunas limitaciones que deben ser consideradas en futuras investigaciones sobre el tratamiento del SC con ECMO-VA. Sin embargo, aún quedan preguntas por responder y avances por alcanzar en este campo tan complejo y desafiante. Por suerte, contamos con dos ECAs en curso que prometen arrojar luz sobre el uso de ECMO en pacientes con IAM-SC. Se trata del estudio ECLS-SHOCK, en el que se aleatorizarán 420 pacientes con IAM-SC a ECMO vs. tratamiento estándar, y el estudio ANCHOR, en el que se aleatorizarán 400 pacientes con IAM-SC a ECMO con balón intraaórtico de contrapulsación comparado con el tratamiento convencional. Estaremos atentos a sus resultados, confiando en que nos acerquen un poco más a la tan ansiada solución para mejorar el pronóstico de los pacientes con SC.
REFERENCIA:
Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, et al.; ECMO-CS Investigators. Extracorporeal membrane oxygenation in the therapy of cardiogenic shock: results of the ECMO-CS randomized clinical trial. Circulation. 2023 Feb 7;147(6):454-464. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062949.
