Recientemente se ha llevado a cabo la publicación del seguimiento a tres años del estudio Evolut Low-Risk, trabajo íntegramente americano y uno de los que ha impulsado la indicación de TAVI en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Este estudio utilizó la prótesis de la plataforma Medtronic® y abrió la puerta a la obtención del marcado FDA para completar el espectro de indicación en pacientes con estenosis aórtica sintomática. El trabajo ha expuesto sus resultados en tres series de seguimiento, en el perioperatorio y a 1 año, a 2 años y la más reciente a tres años. Las anteriores versiones no mostraron superioridad del TAVI vs. sustitución valvular aórtica (SVA). No obstante, el diseño del estudio se planteó como de no inferioridad desde un primer momento, por lo que durante los dos primeros años se consideraron como equivalentes ambas alternativas terapéuticas en la totalidad de eventos clínicos analizados, individuales o compuestos.
La principal conclusión de los autores en los resultados a tres años mostró que el TAVI, por primera vez, presentó beneficio casi significativo (p = 0.05) en el evento compuesto de mortalidad y accidente cerebrovascular (ACV) incapacitante, con una tendencia de las curvas divergente en aras de un beneficio creciente del TAVI vs. SVA.
Las conclusiones y resultados obtenidos son motivo de un pormenorizado análisis que a continuación realizamos. Permitirá conocer los motivos, dentro del material publicado, que han conducido a este hallazgo y llevarán a los sucesivos resultados que se publicarán a medida que interese mantener el seguimiento del trabajo.
COMENTARIO:
Dice una expresión castiza que de “aquellos polvos vienen estos lodos”, y el estudio Evolut Low-Risk es un claro ejemplo de ello. Para comenzar el análisis, debemos retraernos a 2019 cuando se publicó la primera versión del trabajo. Se llevó a cabo un diseño aleatorizado y multicéntrico que consideró elegibles a 1468 pacientes con estenosis aórtica grave, que se aleatorizaron 1:1 (734 en cada grupo) a TAVI (98% transfemoral) o SVA.
El primer dato curioso parte de que participaron nada más que 86 centros estadounidenses, que aportaron entre 1 y 130 pacientes. Es de suponer que, tan amplia variabilidad comporta la inclusión de centros de muy bajo volumen de actividad, lo cual podría haber tenido impacto sobre los resultados que veremos a continuación. Los criterios de selección fueron paritarios para ambas técnicas desde el punto de vista clínico. Sin embargo, desde el punto de vista técnico, cuidaron el resultado del TAVI exigiendo características de la aorta ascendente (ausencia de aneurisma), raíz aórtica y senos de Valsalva (adecuados para el despliegue de la prótesis TAVI), ausencia de elementos distorsionadores del tracto de salida del ventrículo izquierdo como calcificación, presencia de otras prótesis, hipertrofia septal, tamaños máximos (30 mm) y mínimo (18 mm) y ausencia de válvula aórtica bicúspide.
En lo que respecta al número de pacientes, 11 en el grupo TAVI frente a 56 en el grupo quirúrgico fueron excluidos del reclutamiento inicial, quedando el análisis posteriormente hecho según tratamiento en lugar de por intención de tratar. Por ello, se incluyeron finalmente 725 pacientes en el grupo TAVI y 678 en el de SVA. No existió entrecruzamiento que introdujera más sesgos de selección. Sin embargo, quedó patente el criterio de los responsables del estudio que fue importante a la hora de motivar este rechazo, ya que fueron responsables de 20 salidas de pacientes del grupo quirúrgico; 33 fueron además motivadas por el rechazo de los pacientes a la firma del consentimiento informado. El trabajo no hace referencia al criterio ni contenido de la información ofrecida para obtener dicho consentimiento, ni los motivos que se siguieron para adoptar estas decisiones arbitrarias. Y, curiosamente, cuando se analizaron los pacientes candidatos a SVA que no fueron intervenidos, no presentaron diferencias significativas respecto de los operados, si bien en variables como EPOC incluso presentaron menor incidencia. En definitiva, debemos recordar que se trata de pacientes de bajo riesgo quirúrgico por lo que, en su práctica totalidad, podrían haber sido abordados con SVA con buenos resultados.
En lo que respecta al grupo quirúrgico, los resultados estuvieron “al alcance de los mortales”, con tiempos de circulación extracorpórea y pinzado aórtico de 93,3 minutos y 68,7 minutos, respectivamente. Destacan los tamaños protésicos, siendo más del 80% de los implantes prótesis entre 23 y 29 mm, denotando un tamaño de raíz aórtica “cómodo” a priori. Aunque uno de los criterios de exclusión fue la ausencia de patología valvular concomitante, 178 pacientes requirieron procedimientos adicionales, destacando un 13.6% del total sometidos a SVA que recibieron revascularización quirúrgica. Más del 10% de los pacientes precisaron también procedimientos sobre la raíz aórtica, bien para aumento o para sustitución (BioBentall-De Bono). El trabajo no especifica el tipo de prótesis utilizada ni los abordajes ni protocolo quirúrgicos seguidos. Sólo exigieron el implante de bioprótesis, con o sin stent, disponibles en los diferentes centros de EEUU.
Estos datos contrastan y limitan, la comparabilidad con el grupo TAVI, donde sólo el 6,9% de los pacientes requirió de intervencionismo coronario (que no necesariamente fue hecho de forma concomitante durante el implante TAVI). En el 1,2% de los casos se aplicaron dispositivos de protección embólica (fuera de protocolo) y sólo en el 1,2% de los casos fue necesario el implante de dos prótesis TAVI, siendo la tasa de necesidad de rescate quirúrgico tan baja como del 0,6%. Las prótesis implantadas incluyeron las diferentes generaciones evolutivas de la prótesis, incluyendo las de última generación Evolut R® (74,1%) y Evolut PRO® (22,3%) con adaptaciones para la reducción de la fuga paravalvular, reducción de perfil, viabilidad de implante en anillos aórtico más grandes y mejor navegabilidad que la primera generación de CoreValve® (sólo 3,6%). Todo esto da a entender las diferencias en cuanto al cuidado en la selección de centros y procedimientos entre los dos brazos de estudio.
La primera versión del seguimiento mostró una penalización inicial en la mortalidad por todas las causas a 30 días que, aunque sin significación estadística, supuso una diferencia que se arrastró a lo largo del seguimiento. Por así decirlo, es el típico handicap inicial de la alternativa quirúrgica frente a la intervencionista a la que nos tienen acostumbrados trabajos con este tipo de diseños. La mortalidad fue del 0,5% para TAVI y 0,8% para SVA, lo cual supuso 8 casos. No obstante, la desdicha pareció cebarse con este grupo en su fase inicial, al identificarse las causas de muerte como: una rotura del sitio de canulación aórtica, dos obstrucciones de ostia coronarios que en uno de los casos requirió de soporte circulatorio mecánico y el otro falleció en quirófano, un ACV grave, dos paradas cardiorrespiratorias de las que no se especifica la etiología, un taponamiento cardiaco tras la retirada de los electrodos temporales de marcapasos, una isquemia mesentérica y un fracaso multiorgánico de etiología tampoco bien especificada.
En lo que respecta al resto de eventos postoperatorios, fueron para TAVI vs. SVA, respectivamente: mortalidad cardiovascular 0,5% vs. 0,6%; ACV 2,1% vs. 1,9%, del cual incapacitante fue del 0,4% vs. 0,9%; necesidad de nueva hospitalización 0,9% vs. 1,1%; trombosis protésica 0,1% en ambos grupos; necesidad de nuevo procedimiento sobre la válvula aórtica 0,2% vs. 0,4% e insuficiencia paravalvular ligera 36% vs. 3% y moderada-grave 3,4% vs. 0,4%.
Los datos de pacientes en el seguimiento al año no se obtienen hasta la versión del trabajo a dos años, puesto que los datos que ofrecen son de los 432 pacientes TAVI y 352 pacientes sometidos a SVA de los que se disponía de datos de un seguimiento a un año. Dicho de otra manera, el trabajo publicado a un año ofreció datos de seguimiento cuando todavía no se había completado en gran parte de la muestra. Con los datos de seguimiento a un años ya disponibles, oficialmente se declaró el seguimiento de 706 pacientes en el grupo TAVI (de los 725 inicialmente enrolados, -19 pacientes) pero sólo 628 en el grupo quirúrgico (de los 678 iniciales, – 50 pacientes). Los resultados fueron comparables entre TAVI vs. SVA, respectivamente: mortalidad cardiovascular 1,7% vs. 2,6%; ACV 4% vs. 4,2%, del cual incapacitante fue del 0,8% vs. 2,1%; necesidad de nueva hospitalización 3,6% vs. 6.7%; trombosis protésica 0,3% en ambos grupos; necesidad de nuevo procedimiento sobre la válvula aórtica 0,7% vs. 0,6%. En el caso de la insuficiencia paravalvular, se empieza a ver el impacto de la pérdida del seguimiento con artefactos como la reducción de las tasas del grado ligero 33,9% vs. 2,5%, que no ocurrió en el grado moderado-grave 3,6% vs. 0,6%.
A pesar de no disponer del seguimiento completo, el trabajo a un año se permitió un alarde estadístico de análisis bayesiano que trató de predecir los resultados a dos años vista. Este análisis carece de interés más allá del puramente teórico, y no hizo sino delatar la prisa por emitir unos resultados con parcialidad manifiesta. Refiriéndonos a los datos reales en el seguimiento a dos años, se ofrecieron para 685 pacientes TAVI (- 40 pacientes) y 594 SVA (-84 pacientes, más del doble de pérdida de seguimiento). Los eventos siguieron siendo expresados como porcentaje sin mencionar datos absolutos, con tasas de TAVI vs. SVA, respectivamente de: mortalidad por todas las causas 4,5% en ambos grupos; mortalidad cardiovascular 2,8% vs. 3,5%; ACV 4,9% vs. 5,3%, del cual incapacitante fue del 1,1% vs. 3,5%; necesidad de nueva hospitalización 5,4% vs. 7,9%; trombosis protésica 0,6% vs. 0,5%. El primer dato que llamó la atención fue el repunte de casos de ACV en el grupo quirúrgico, lo cual fue también asociado a un 4,5% vs. 9,8% de eventos sangrado grave. Todo ello pudo indicar el desigual manejo en los regímenes de anticoagulación entre grupos. Otro dato de interés fue la necesidad de nuevos procedimientos sobre la válvula aórtica 0,7% vs. 1,2%, lo cual se justificó por el 0,2% vs. 1,6% de tasa de endocarditis infecciosa registrada. Finalmente, el artefacto derivado de la pérdida de seguimiento siguió haciendo mella en las tasas de fuga paravalvular, con una falsa tendencia a la reducción en el grado ligero 26,6% vs. 2,6% y en el moderado-grave 1,7% vs. 0,4%. Ni que decir queda que muchas de las pérdidas de seguimiento habrían sido motivadas por el fallecimiento de los pacientes en relación con esta complicación y debido al demostrado impacto negativo de la catalogada como ligera. Lo que habría que discriminar es en qué grado habrían sido responsables en cada grupo, lo cual es imposible con las tasas de pérdida de seguimiento mostradas.
Y llegando ya al trabajo actual a 3 años, los autores no consiguen maquillar las pérdidas del seguimiento que tanto se criticaron en el trabajo anterior reflejando 624 pacientes para el grupo TAVI (- 101 pacientes), amplia pérdida frente al grupo quirúrgico que permite casi equipararse con este, donde en este año sólo se pierden 57 pacientes, quedando en 537 (-141 pacientes). Es llamativo que los autores ahora expresan los resultados en porcentaje y valor absoluto con tasas de eventos tras TAVI vs. SVA, respectivamente: mortalidad por todas las causas 6,3% vs. 8,3%; mortalidad cardiovascular 4,1% vs. 5,6%; ACV 7,4% vs. 6,6%, del cual incapacitante fue del 2,3% vs. 3,4%; necesidad de nueva hospitalización 7,4% vs. 9,2%; trombosis protésica 0,7% vs. 0,6%; necesidad de nuevo procedimiento sobre la válvula aórtica 1% vs. 0,9%. Es conocido el declive de los pacientes sometidos a TAVI en los riesgos quirúrgicos moderado y alto respecto de los tratados con SVA a partir del segundo año. Sin embargo, este aspecto es menos conocido en el bajo riesgo. Los autores, por mucho que ofrezcan los valores absolutos de los resultados, en un fallido ejercicio de verosimilitud, tratan de camuflar unos porcentajes obtenidos sobre un número de pacientes seguidos falso y artificioso, que no refleja la realidad. Así lo confirma la resolución espontánea de las fugas paravalvulares, con la nueva reducción de tasas del grado ligero a 20,3% (del 36,6% inicial) en el TAVI vs. 2,5% en SVA y del grado moderado-grave al 0,9% en el TAVI (del 3,6% inicial) frente al 0,3% de SVA.
Ni que decir tiene que muchas de las pérdidas de seguimiento que tanto se han criticado no se consiguen justificar por la mortalidad observada, ya que esta habría supuesto para TAVI vs. SVA: 17 vs. 18 pacientes, 30 vs. 26 pacientes y 39 vs. 44 pacientes a 1, 2 y 3 años de mortalidad por todas las causas. Muchas de estas pérdidas habrán sido motivadas por el fallecimiento de los pacientes en relación con complicaciones como la fuga paravalvular o la tasa de marcapasos implantada durante el primer año (19,4% vs. 6,7%), impactando en los resultados mostrados y que habría que discriminar en qué grado habrían sido responsables en cada grupo. Por ello, esa diferencia casi significativa que los autores sólo llegan a encontrar en el evento compuesto a tres años, probablemente sea un artificio estadístico motivado por la presión del patrocinador (Medtronic®) y sus patrocinados (el conflicto de intereses es amplio) por extender la indicación del TAVI en pacientes de bajo riesgo.
Por todo lo argumentado, creer cualquier conclusión presente y, sobre todo, futura de este trabajo será difícil de justificar. El problema es que condicionará futuros resultados de la metaevidencia así como de recomendaciones clínicas, como se ha podido ver en las últimas guías conjuntas de la AHA/ACC de 2020. Y aunque no confío que sea posible contener la presión ejercida, la llamada a la responsabilidad, la transparencia y evitar la confusión con lo publicado es, al menos, necesaria. Porque “el ruido no hace bien, ya que el bien no hace ruido”.
REFERENCIA:
Forrest JK, Deeb GM, Yakubov SJ, Gada H, Mumtaz MA, Ramlawi B, et al.; Low Risk Trial Investigators. 3-Year Outcomes After Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2023 May 2;81(17):1663-1674. doi: 10.1016/j.jacc.2023.02.017.
Forrest JK, Deeb GM, Yakubov SJ, Rovin JD, Mumtaz M, Gada H, et al. 2-Year Outcomes After Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 8;79(9):882-896. doi: 10.1016j.jacc.2021.11.062.
Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al.; Evolut Low Risk Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1706-1715. doi: 10.1056/NEJMoa1816885.
