La población en nuestra práctica clínica son realmente pacientes complejos, pluripatológicos, con particularidades funcionales, cognitivas y sociales relacionadas o no con su edad cronológica. La literatura disponible es heterogénea al respecto, por lo que se reúnen diferentes participantes de las sociedades europeas implicadas en este trabajo para establecer un documento de consenso sobre la valoración y manejo de la fragilidad en pacientes que se van a someter a TAVI y cirugía cardíaca.

Se creó un grupo de trabajo multidisciplinar compuesto por cirujanos, cardiólogos, geriatras y anestesistas (todos con declaración de ausencia de conflictos de intereses). Participó un bioestadístico como asesor del proceso de desarrollo de la revisión bibliográfica y metodología. Se desarrolló una revisión sistemática en Medline, utilizándose términos de búsqueda que incluyeron evaluación de fragilidad, intervenciones transcatéter de la válvula aórtica y procedimientos quirúrgicos cardíacos. Como criterio de inclusión principal se exigió que se examinara la capacidad predictiva de una herramienta particular de evaluación de la fragilidad para uno de los resultados de interés. Todo artículo que cumpliera criterios de inclusión sería revisado por dos investigadores y en caso de discrepancia se revisaría por un tercero. Se revisaron 1.181 publicaciones de las cuales 254 se incluyeron en el análisis final. Debido a la gran variedad de herramientas investigadas y la heterogeneidad de los métodos aplicados, los investigadores consensuaron establecer las declaraciones basándose en la frecuencia con la que se describieron ciertas herramientas y aquellas que fueron estudiadas como exitosas para predecir ciertas variables. Todo ello fue sumado a la experiencia de los miembros del grupo de trabajo.

Como resultados del consenso podemos desglosar los siguientes apartados:

1. La fragilidad y la predicción del resultado después de procedimientos quirúrgicos cardíacos:

La fragilidad es un predictor de mortalidad a corto (30 días), medio plazo, largo plazo (1 año) después de la cirugía cardíaca, así como de complicaciones neurológicas, delirium y estancia hospitalaria. Las escalas como la EuroSCORE y el STS parecen infraestimar el riesgo quirúrgico ya que no incluyen parámetros de fragilidad. Por ello, las herramientas propuestas se resumen en estudios con tamaños muestrales muy elevados (n > 10.000):

• Se recomienda la evaluación de la velocidad de la marcha en 5 metros como herramienta predictora de mortalidad perioperatoria, medio y largo plazo después de una cirugía cardíaca.
• El test de deambulación de 6 minutos sólo para mortalidad a medio plazo, especialmente cuando se evalúa en paciente en estudio por insuficiencia cardíaca.
• El índice de Katz, actividades básicas de la vida diaria (0 puntos: dependiente total, 6 puntos: máxima independencia): sólo fue descrito como predictor independiente de mortalidad en 2 de 6 estudios. No se recomienda como herramienta predictora.
• Valoración de medidas del músculo psoas y de sarcopenia: existe una correlación entre fragilidad y sarcopenia. Dentro de la valoración de la sarcopenia y las medidas volumétricas del músculo psoas se ha insinuado el Psoas Muscle Area Index (PAI) como parámetro válido a la hora de predecir mortalidad. Los resultados en esta revisión muestran que el PAI está recomendado como valoración integral de la sarcopenia en pacientes que van a afrontar una cirugía cardíaca para estimar mortalidad a medio y largo plazo (no en mortalidad perioperatoria). La realización de densitometría ósea o TAC puede ser usada como estimador de mortalidad a corto, intermedio y largo plazo en estos pacientes. Asímismo, el PAI presenta capacidad para estimar hospitalización prolongada, probabilidad de ser dado de alta a unidad de media estancia u otra ubicación diferente del hogar habitual del paciente.
• Los 5 criterios de fragilidad de Linda Fried (3 o más criterios positivos, fenotipo de fragilidad) son posibles herramientas predictoras de todos los tipos de mortalidad. También presenta capacidad predictora en cuanto delirio posquirúrgico y hospitalización prolongada. Asímismo, pueden ser usados para estimación en cuanto a calidad de vida de los pacientes post cirugía cardíaca y en cuanto a la posibilidad de reingreso hospitalario o alta a unidad de media estancia.
• Clinical Frailty Scale (CFS): clasificación sencilla sin necesidad de instrumentalización, práctico y de elaboración breve (1: perfil atlético-robusto, 7: completamente dependiente) es recomendado como predictor de mortalidad en corto y medio plazo, no en largo plazo.
• SPPB (Short Physical Performance Battery): que estudia equilibrio, velocidad de la marcha y el test de la silla, ocupa escasos minutos y proporciona amplia información sobre la funcionalidad y potencial rehabilitador de los pacientes en Geriatría (12 puntos: autónomo, 6 punto de corte, 0 puntos: dependiente): resulta predictor en mortalidad a medio plazo y predictor de hospitalización prolongada.
• Escala de Fragilidad de Edmonton (0 puntos: sin fragilidad, 12-17 puntos: fragilidad severa) podría ser utilizado como herramienta predictora de estancia prolongada en una Unidad de Cuidados Intensivos.
• Valoración cognitiva: Minimental State Examination and Montreal Cognitive Assessment (MMSE y MoCA, respectivamente) son exámenes útiles a la hora de estimar riesgo de delirio en este perfil de pacientes.

2. La fragilidad y la predicción del resultado después de procedimiento TAVI:

La fragilidad es un predictor de mortalidad a corto, medio y largo plazo. Entre los índices recomendados para valorarla se encuentran:

• Destacamos la recomendación de realizar la velocidad de la marcha (5 metros) para estimación de mortalidad a medio-largo plazo (siendo recomendado con menos fortaleza para la mortalidad a corto plazo). Su capacidad predictora se mantiene en cuanto al riesgo elevado de hospitalización prolongada y riesgo de aparición de delirium post-TAVI.
• Albúmina sérica: una baja concentración (< 3,5 g/dL) es predictor de mortalidad a medio y largo plazo.
• El Índice de Katz (ABVD) podría ser utilizado como predictor en los tres tipos de mortalidad, hecho que no sucede con el Índice de Lawton (instrumentales).
• En cuanto la valoración de fuerza de prensión (dinamómetro), podría ser utilizado como parámetro predictor de mortalidad sólo a medio plazo en este grupo de pacientes.
• El CFS y área de músculo psoas en TC podría ser usado como predictor de mortalidad a corto y largo plazo. También queda recomendada para predecir estos parámetros la Escala de Bern (5 ítems).
• MMSE no parece predictor de mortalidad a largo plazo, la información disponible para mortalidad a corto plazo es escasa y contradictoria. Podría ser utilizado como herramienta para predecir delirium post-TAVI.

En cuanto a la fragilidad como predictor de complicaciones neurológicas/delirium y prolongada hospitalización/ventilación tras una TAVI:

• Mal estado nutricional: presenta una fuerte correlación con las complicaciones post-quirúrgicas posponiendo la etapa de convalecencia. Se puede valorar objetivamente el estado nutricional con determinación de los niveles de albúmina sérica. Los resultados con respecto al índice de masa corporal son inconsistentes.
• Velocidad de la marcha 5 metros: podría ser utilizado como factor predictor. Al igual que el MMSE podría ser utilizado como predictor de riesgo de delirium en planta hospitalaria, prolongando como consecuencia la estancia.
• Valoración de sarcopenia: la valoración de las medidas del músculo psoas (PMM) sirve como fuerte predictor de estancia hospitalaria prolongada, parámetros accesibles con una TC rutinaria.

Finalmente, la fragilidad como predictor de calidad de vida, ubicación al alta, reingreso y deterioro funcional tras colocación TAVI.

• CFS, los criterios de Fried y la velocidad de la marcha en 5 metros podrían ser utilizados como marcadores predictores de calidad de vida en este perfil de pacientes. Concretamente estos dos últimos obtienen capacidad predictora de definir alta a ubicación diferente del domicilio habitual.

3. Manejo de los pacientes frágiles y cómo integrar la valoración de fragilidad en la práctica clínica rutinaria.

• El uso de marcadores séricos: como la albúmina ha sido analizado en varios documentos. Estudiaron este parámetro ya que puede ser determinante dentro de una valoración nutricional exhaustiva. Como se ha mencionado, se presenta como marcador indirecto de fragilidad. Se trata de un amplio campo de investigación abierto a futuros estudios.
• Uso de diagnósticos registrados para identificar a pacientes frágiles: identificar este perfil de pacientes mediante un sistema de puntuación agrupando diagnósticos establecidos de patologías relacionadas con la fragilidad puede ser una propuesta interesante, pero desgraciadamente no disponemos de un modelo validado.
• Prerehabilitación: siguiente paso de actuación una vez se objetiva la fragilidad para tratar o disminuir el nivel de la misma. Se trata de programas de potenciación de fuerza muscular mediante ejercicio físico, entrenamiento de músculos respiratorios, intervención nutricional y educación sanitaria entre otros dominios. Aparte de una intervención a nivel funcional y nutricional se apuesta por una valoración integral de aspectos sociales y cognitivos, por ejemplo, realización de terapia cognitivo-conductual en pacientes con trastornos de ansiedad previos, que parece disminuir estancia hospitalaria, menor incidencia de síntomas depresivos y percepción de mejor calidad de vida a las 4 semanas tras alta. Todas estas intervenciones tienen efectos positivos con necesidad de ampliar más estudios en el futuro.

Por todo ello, la valoración de la fragilidad se ha convertido en una herramienta importante en la práctica clínica habitual a la hora de estimar el riesgo peri-quirúrgico/peri-intervencionismo de forma individualizada. También para parámetros más orientados a aspectos como la calidad de vida y menor institucionalización. Este grupo de trabajo realizó un análisis minucioso de la literatura para la redacción de esta declaración de consenso sobre cómo evaluar la fragilidad para la predicción de parámetros como mortalidad intrahospitalaria, estancia hospitalaria, reingreso, mortalidad, secuelas neurológicas y aspectos relacionados con la calidad de vida. La evaluación de la fragilidad, la interpretación de los resultados y la toma de decisiones debe realizarse dentro de un equipo multidisciplinar.

COMENTARIO:

La población no sólo envejece cronológicamente, sino que lo hace con una complejidad extrema añadida que no puede pasar desapercibida en nuestra práctica clínica. Estas dificultades son percibidas por todos los profesionales sanitarios y nos instan a buscar documentos de consenso de calidad para asegurar una óptima intervención por nuestra parte. Estos resultados sintetizan directrices muy interesantes para una valoración multidimensional de nuestros pacientes (ya seleccionados para optar a estos procedimientos, pero que igualmente pueden ser robustos, prefrágiles o frágiles). Recapitular todas estas herramientas y corroborar su valor predictivo sirven como gran punto de partida para adoptar medidas de mejora.

La fragilidad es uno de los grandes gigantes de la Geriatría, altamente prevalente en la población de edad avanzada que está siendo tratada por especialidades médicas y quirúrgicas diferentes a la Geriatría. Esta creciente necesidad asistencial nos hace crecer hacia una Geriatría transversal. La Geriatría transversal es la aplicación de los principios de la medicina geriátrica fuera de sus unidades habituales para garantizar un enfoque multidisciplinar al terreno de otros servicios. La valoración geriátrica integral y la detección de la fragilidad en estos pacientes aportan información pronóstica, información para la toma de decisiones y la selección de un tratamiento más individualizado. El objetivo común es brindar atención centrada en la persona y optimizando su manejo integral: una realidad que se continuará implementando cada vez en más hospitales. Los geriatras consideramos que es y continuará siendo un gran reto asistencial en este siglo XXI.

REFERENCIA:

Sündermann SH, Bäck C, Bischoff-Ferrari HA, Dehbi HM, Szekely A, Völler H, et al. Preinterventional frailty assessment in patients scheduled for cardiac surgery or transcatheter aortic valve implantation: a consensus statement of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Cardiothorac Surg. 2023 Oct 4;64(4):ezad181. doi: 10.1093/ejcts/ezad181.