Los ensayos clínicos han constituido la piedra angular en el desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia en las últimas décadas. Constituyen entornos de investigación controlados, donde la aleatorización y la multicentricidad permiten la minimización de sesgos, estimando el potencial beneficio de una nueva estrategia terapéutica frente a la convencionalmente utilizada. Estos diseños, si bien presentan una excelente validez interna, pueden ver comprometida su extrapolabilidad a la práctica cotidiana. Este factor viene determinado por uno de los sesgos más importantes en el diseño de un trabajo, el de selección. La imposición de criterios de exclusión demasiado extensos o estrictos aleja la muestra de estudio de la población diana, haciendo de las conclusiones un producto de laboratorio más que un trabajo de investigación clínica.
Los registros, por su parte, constituyen una fuente de evidencia con características opuestas a los ensayos clínicos. Por una parte, nacen de un diseño retrospectivo por definición, pues los datos son habitualmente recogidos una vez ha tenido lugar el curso clínico de los pacientes. Por otra, unos criterios de selección mínimos permiten la inclusión de pacientes consecutivos con pocas restricciones, alcanzando grandes volúmenes de casuística y multicentricidad que diluyen la posibilidad de sesgos. Esto hace que su principal virtud, la validez externa, quede garantizada. No obstante, su dependencia de una recogida de datos estricta, no tan perfecta como en los ensayos clínicos, y la influencia de la idiosincrasia sanitaria de cada entorno nacional, hacen que su explotación y penetrancia en la evidencia científica (guías clínicas) aún no sea relevante.
Diferentes voces han llamado la atención sobre la necesidad de replantear las fuentes de referencia en la Medicina Basada en la Evidencia. Un trabajo que evaluó 52 ensayos clínicos en Cardiología, Salud Mental y Oncología, demostró que el 70% de ellos (37 de 52) no representaba a la población diana donde serían aplicadas las conclusiones de los mismos. A este efecto, los autores realizaron una extensa revisión recopilando 14 de los principales ensayos clínicos comparativos de cirugía de revascularización miocárdica (bypass coronario, BPC) con intervencionismo coronario percutáneo (PCI) así como 10 de los principales registros nacionales, 4 de BPC y 6 de PCI. Contemplaron 16 variables preprocedimiento para determinar las características de los pacientes incluidos y realizaron comparaciones entre las muestras incluidas en los ensayos clínicos y los registros para cada una de las alternativas de tratamiento, BPC y PCI. Esto comportó incluir en el trabajo un total de 2.252.257 pacientes, 11.824 procedentes de ensayos clínicos (paridad al 50% entre BPC y PCI) y 2.238.623 de registros, 423.843 de BPC y 1.814.780 de PCI. Los pacientes incluidos en los ensayos clínicos y los registros presentaron notables diferencias. En el caso de BPC, 5 de las 16 variables estudiadas presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los registros y los ensayos clínicos. Los pacientes seleccionados para los ensayos destacaron por tener menor morbilidad: menor tasa de tabaquismo, mejor función ventricular, menores tasas de IAM previo y mayor afectación de enfermedad de un vaso. La mortalidad precoz fue mejor en los ensayos clínicos 2% frente a los registros 3%, p = 0,005. En el caso de PCI, 9 de las 16 variables estudiadas presentaron diferencias significativas, haciendo de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos menos mórbidos: más jóvenes, menos fumadores y con mejor función ventricular. Los ensayos clínicos comportaron un lógico incremento en la inclusión de pacientes con afectación anatómica propia de la cirugía, TCI y/o enfermedad de 3 vasos, respecto de los registros. La mortalidad precoz de los ensayos clínicos también fue mejor que la de los registros, 1% vs. 2%, p = 0,003.
Los autores concluyen poniendo el acento en las diferencias halladas y en la falta de validez externa de los ensayos clínicos en los que se sustentan las actuales guías clínicas.
COMENTARIO:
El modelo asistencial basado en la Medicina Basada en la Evidencia sufre hoy uno de los momentos en que se ve más cuestionado. La revolución que han supuesto en las últimas décadas los ensayos clínicos, ha permitido una progresión científica sin precedentes en todos los campos de la Medicina. La participación de la industria farmacéutica con su necesaria financiación, y la demostrada polarización de los resultados por medio de la selección de enfermos preintervención o la redefinición de variables postprocedimiento, ha debilitado la credibilidad de los trabajos y su aplicabilidad en la vida real.
Los resultados identificados por los autores confirman que estas mismas tendencias ocurren en la evidencia en que se basa nuestro quehacer diario. Las indicaciones por la enfermedad coronaria estable/estabilizada entre PCI y BPC siguen siendo aún motivo de controversia, de hecho, en los próximos meses veremos la publicación de la nueva guía de revascularización miocárdica de la ESC/EACTS. Y aunque se haya detectado esta falta de validez en los ensayos clínicos de este campo, los autores reconocen que son menores en comparación con las que podrían encontrarse en otras patologías como la cirugía valvular y el intervencionismo estructural. En los próximos años deberá buscarse una solución. Los nuevos sistemas de computación y el interés por desarrollar importantes registros nacionales, como nuestro RECC, permitirá abrir la puerta al Big-data como una nueva fuente de evidencia, posiblemente más real pero con nuevas limitaciones y sesgos, con los que tendremos que seguir convivendo para poder discutir la mejor estrategia terapéutica para nuestros pacientes. Hasta entonces, ojalá prevalezca el trabajo multidisciplinar y el sentido común.
REFERENCIA:
Chadow D, Audisio K, Perezgrovas-Olaria R, Cancelli G, Robinson NB, Rahouma M et al. Differences among clinical trials and registries on surgical and percutaneous coronary interventions. Ann Thorac Surg. 2023 Jan;115(1):79-86. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.05.015.
