La calcificación anular mitral (MAC) ha representado, y continúa siendo, un desafío quirúrgico de gran relevancia. El tratamiento convencional mediante desbridamiento de la calcificación anular, seguido del reemplazo valvular con prótesis suturadas al propio anillo o a la aurícula izquierda, ha sido una estrategia ampliamente utilizada. Asimismo, técnicas más complejas, como la reconstrucción mitroaórtica (cirugía de Commando) en casos de calcificación extensa del anillo anterior, han ofrecido opciones adicionales, aunque con resultados generalmente limitados. No obstante, en centros altamente especializados, estas intervenciones han mostrado resultados prometedores, como hemos analizado en múltiples ocasiones en nuestro blog. 

El desarrollo de prótesis percutáneas ha revolucionado el manejo de diversas valvulopatías, especialmente la aórtica, alcanzando resultados que hace dos décadas habrían parecido inalcanzables. Sin embargo, cuando se trata de la posición mitral, el implante de estas prótesis percutáneas todavía enfrenta desafíos importantes. Entre ellos, destaca el elevado riesgo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y la persistencia de tasas de fugas paravalvulares que distan mucho de ser aceptables. 

En este contexto, la combinación de técnicas quirúrgicas y tecnología percutánea avanzada ha dado lugar, en la última década, a una nueva estrategia: el implante quirúrgico de prótesis percutáneas mediante cirugía cardíaca con circulación extracorpórea a través de la aurícula izquierda. Este procedimiento se conoce como reemplazo valvular mitral transcatéter por vía transauricular (TA-TMVR). Esta técnica, cada vez más utilizada, ha permitido simplificar la cirugía en pacientes de alto riesgo con MAC, ofreciendo una alternativa prometedora en escenarios de alta complejidad quirúrgica. 

Este estudio evaluó las tendencias en la utilización del TA-TMVR y los resultados obtenidos en la población estadounidense. Se incluyeron pacientes del registro de la Sociedad de Cirujanos Torácicos entre 2014 y 2021 que se sometieron a TA-TMVR por MAC. Se excluyeron aquellos con miocardiopatía hipertrófica, enfermedad congénita de la válvula mitral, dispositivos de asistencia ventricular, o cirugía previa de la válvula mitral. Los resultados principales fueron la mortalidad operatoria y los eventos adversos cardíacos mayores, comparando el período inicial (2014-2017) con el más reciente (2018-2021). 

En total, se identificaron 222 casos en 104 hospitales estadounidenses. El volumen anual aumentó de 6 casos en 2014 a 43 en 2021. La mortalidad operatoria y los eventos adversos cardíacos mayores ocurrieron en un 10,4% y 22,5% de los pacientes, respectivamente. En comparación con el periodo inicial, los pacientes del periodo reciente presentaron una mayor proporción de procedimientos electivos (79,5% frente al 64,8%) y abordajes mediante esternotomía (90,1% frente a 80,3%; ambos p<0,05). A pesar de riesgos de mortalidad similares (9,6% frente a 11%), los pacientes del periodo reciente tuvieron menores tasas de mortalidad (3,3% frente a 25,4%; p<0,001) y eventos adversos cardíacos mayores (18,5% frente a 31,0%; p=0,057). Los análisis univariados y multivariables confirmaron que el periodo reciente se asoció significativamente con menor mortalidad (p<0,001) y eventos adversos (p=0,032). 

En conclusión, la mortalidad y los eventos adversos tras TA-TMVR han disminuido significativamente en años recientes, independientemente de los cambios en las características de los pacientes o en las técnicas quirúrgicas. El TA-TMVR se consolida como una opción segura y eficaz en pacientes seleccionados con MAC. 

COMENTARIO: 

Con una muestra de 222 pacientes, este estudio se convierte en la serie más extensa publicada hasta la fecha sobre los resultados y tendencias del TA-TMVR en pacientes con MAC severa en Estados Unidos, superando ampliamente investigaciones previas. Sus hallazgos reflejan un cambio de paradigma en el tratamiento de esta patología, lo que lo convierte en una investigación de gran relevancia e impacto para la cirugía cardiovascular. Además, ofrece una visión precisa de la aplicación de esta técnica en un entorno clínico avanzado, lo que permite extrapolar sus conclusiones a otros contextos similares. 

Los resultados más significativos de este estudio revelan un avance notable en el TA-TMVR. En primer lugar, se observa una drástica reducción de la mortalidad operatoria, que disminuyó del 25,4% en el periodo inicial (2014-2017) al 3,3% en el periodo reciente (2018-2021). Esta mejora sustancial refleja el progreso en la seguridad y eficacia del procedimiento. Además, el estudio muestra una clara asociación entre el periodo reciente y una menor incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores, con un riesgo reducido casi a la mitad (OR ajustado=0,48). Finalmente, el incremento sostenido en el volumen anual de casos indica una creciente aceptación y confianza en esta técnica dentro de la práctica clínica. 

Para contextualizar estos hallazgos, es imprescindible citar los estudios que había hasta la fecha más relevantes y recientes sobre TA-TMVR, el estudio de Smith RL et al. y el estudio multicéntrico de Brener MI et al., ambos analizados en este blog. Estos estudios, al igual que el presente, documentaron una reducción significativa de la mortalidad en procedimientos transauriculares. Las cifras de mortalidad a 30 días y a un año en estos trabajos son consistentes con las observadas en este análisis, lo que consolida la reproducibilidad de los resultados. Sin embargo, este estudio de la STS destaca por mostrar una mortalidad aún menor en el segundo periodo (2018-2021), lo que evidencia una mejora continua en la técnica y sus resultados. 

Si bien este estudio representa un avance significativo por su tamaño muestral, investigaciones previas ofrecen un mayor nivel de detalle técnico, especialmente en aspectos como la descripción de las técnicas quirúrgicas y la planificación preoperatoria. Por ejemplo, estudios anteriores han profundizado en la importancia de la miectomía y la resección del velo anterior mitral para prevenir la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), así como en el uso de imágenes avanzadas como la tomografía computarizada 4D para optimizar los resultados. 

El uso de prótesis balón-expandibles se consolida como una opción prometedora en el tratamiento de la MAC, como lo demuestra este estudio, con un incremento exponencial de su uso y una mejoría gradual de sus resultados en los últimos años. Este avance representa un cambio de paradigma en el manejo de esta condición. Tal es así, que revisiones recientes como la de Guerrero et al. proponen algoritmos que recomiendan el TA-TMVR en casos de MAC severa con engrosamiento significativo del calcio (>10 mm) y circunferencia de afectación >270° (puntuación ≥ 7).  

Antes de que el TA-TMVR se convierta en una cirugía rutinaria en los hospitales, es fundamental avanzar hacia una mayor estandarización de la técnica y una optimización de los resultados. No obstante, podemos ya asegurar que el TA-TMVR se posiciona como una herramienta indispensable en centros altamente especializados, con un potencial excepcional para integrarse con otras intervenciones cardiovasculares en el abordaje de casos de MAC de alta complejidad. 

REFERENCIAS: 

Awtry JA, Shi WY, McGurk S, Louis C, Ailawadi G, George I, et al. National trends in utilization of transatrial transcatheter mitral valve replacement and postoperative outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Dec;168(6):1656-1665.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.10.010. Epub 2023 Oct 13. PMID: 37839658. 

Guerrero ME, et al. Diagnosis, classification, and management strategies for mitral annular calcification. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(18):2195-2210.