El creciente número de pacientes con asistencia ventricular izquierda prolongada, ya sea como puente al trasplante, tratamiento de destino o soporte de larga duración, ha convertido el explante del dispositivo en una habilidad esencial para cualquier cirujano en un centro trasplantador. Aunque el HeartMate 3 (HM3) ha supuesto un avance significativo en términos de durabilidad y seguridad, su explante en el contexto de un trasplante ortotópico cardíaco plantea desafíos técnicos relevantes.

Este comentario se basa en un video tutorial que muestra con detalle el procedimiento completo de explante de un HM3 durante un trasplante cardíaco, y lo complementamos durante el comentario con artículos recientes que abordan diferentes estrategias quirúrgicas, incluidas técnicas de abordaje mínimamente invasivo, métodos de cierre del ápex y resultados clínicos tras explante o recambio del dispositivo.

El vídeo describe el explante de un HM3 en el contexto de un trasplante cardíaco ortotópico utilizando una técnica bicava modificada. El procedimiento se inicia con una reesternotomía cuidadosa mediante esternotomo oscilante, siguiendo el protocolo habitual, y guiada por una tomografía computarizada (TC) preoperatoria. En el centro de Hannover, durante el implante inicial del HM3, se protege todo el injerto de salida y el cable de conducción (driveline) con un parche de Goretex suturado al pericardio (esquema en el minuto 1:23), lo cual facilita significativamente la disección por planos en el momento de la reintervención.

Mediante electrobisturí, se moviliza el injerto de salida, previa disección cuidadosa de la aorta ascendente distal, que queda preparada para una eventual canulación de urgencia.  A continuación, se lleva a cabo la canulación bicava y aórtica, como en cualquier trasplante ortotópico (esquema de canulación y su relación con el injerto de salida en el minuto 3:35). La circulación extracorpórea se inicia en coordinación con el equipo de extracción. En ese momento, se pasa una ligadura alrededor del injerto de salida y se ocluye, lo que permite apagar con seguridad el HM3 (minuto 3:50). Esto permite continuar con la disección del injerto de salida hacia el ápex con mayor seguridad. Una vez realizado el clampaje aórtico (minuto 4:44), se secciona el injerto de salida y se introduce a través del mismo un vent para favorecer la descarga del ventrículo izquierdo.

En la fase siguiente, se realiza el explante cardíaco del receptor (desde el minuto 6:06 al 9:21), que transcurre de forma similar a un trasplante convencional, con algunas particularidades. La transección aórtica se efectúa por debajo de la anastomosis del injerto, que se reseca posteriormente. Tras la sección de la vena cava superior, aorta y arteria pulmonar, se completa la disección de las adherencias en el área del ápex, el cuerpo del HM3, el driveline y la cara lateral (esquema en el minuto 8:17). En el minuto 8:56 se muestra una imagen completa del corazón explantado con el dispositivo aún in situ, que resulta especialmente ilustrativa. Es en este punto donde se dedica un tiempo prolongado a realizar una hemostasia minuciosa del lecho del dispositivo (pump pocket) antes de proceder al implante del nuevo corazón.

El vídeo continúa con el implante del injerto cardíaco donante (desde el minuto 9:21 hasta el final), sin destacar particularidades técnicas relevantes, salvo el hecho de que este grupo deja la anastomosis de la vena cava superior para el final del procedimiento.

COMENTARIO:

El vídeo comentado constituye una excelente guía visual sobre la técnica de explante del HM3 durante un trasplante ortotópico, ofreciendo un enfoque claro, reproducible y altamente didáctico. Su valor reside no solo en mostrar la secuencia quirúrgica completa, sino en detallar aspectos clave que marcan la diferencia en términos de seguridad y eficacia.

Uno de los elementos más relevantes es la planificación preoperatoria. La reesternotomía en presencia de un dispositivo intracorpóreo como el HM3 requiere una tomografía computarizada que defina con precisión la relación entre el esternón, el injerto de salida y el driveline, permitiendo anticipar posibles complicaciones. En pacientes de riesgo elevado, tener preparado un acceso femoral para canulación periférica puede ahorrar tiempo y evitar eventos mayores. El control precoz del injerto de salida, abordándolo por su trayecto más accesible antes del inicio de la circulación extracorpórea, permite su oclusión segura y facilita posteriormente la exposición del corazón y sus estructuras.

La desconexión del driveline debe realizarse con tijeras pesadas, una vez establecida la circulación extracorpórea y durante la fase de explante cardíaco. Diversos estudios coinciden en que la disección de esta zona puede ser especialmente compleja debido a las adherencias densas y firmes que se desarrollan a lo largo del trayecto subcutáneo, sobre todo en implantes de larga evolución. Una escisión incompleta o traumática del driveline puede favorecer complicaciones hemorrágicas o infecciosas, por lo que su identificación, liberación progresiva y retirada deben formar parte de una estrategia meticulosamente planificada. Además, algunas publicaciones advierten que dejar restos del driveline in situ —como puede suceder con técnicas menos invasivas o percutáneas— podría asociarse a un mayor riesgo de infección crónica o trombosis, lo que refuerza la necesidad de un explante completo siempre que sea factible.

Una vez retirado el dispositivo, uno de los aprendizajes más relevantes de esta técnica es la importancia de una hemostasia minuciosa del lecho del dispositivo (pump pocket). Este paso, a menudo subestimado, puede condicionar de forma directa el pronóstico postoperatorio inmediato. El uso de electrobisturí y spray de argón antes del implante del nuevo corazón ayuda a prevenir sangrados persistentes. En contextos diferentes al trasplante, como en pacientes con recuperación funcional, se han propuesto diversas alternativas para el cierre apical seguras y reproducibles. La técnica del doble parche descrita por Bhadra et al. constituye una solución mecánicamente sólida, mientras que el empleo experimental de un tapón de silicona moldeado sobre el anillo apical, propuesto por Elbayomi et al., abre nuevas posibilidades hacia técnicas aún menos invasivas.

El estudio SWIFT aporta evidencia sólida sobre el abordaje por toracotomía para el implante del HM3, validando su seguridad frente a la esternotomía convencional. Este enfoque podría facilitar explantes más limpios y menos traumáticos en el futuro, especialmente en pacientes jóvenes o con anatomías complejas. No obstante, aunque evita adherencias mediastínicas severas, la toracotomía no está exenta de retos técnicos. Durante el explante, no es infrecuente encontrar fracturas costales, desinserciones musculares o daños parciales de la parrilla costal, sobre todo si el implante ha sido prolongado o en pacientes con anatomías difíciles. En estos casos, es imprescindible una reparación estructural cuidadosa al finalizar el procedimiento, con especial atención a la recolocación de costillas desplazadas, la reconstrucción de tejidos blandos y el control de sangrados intercostales. La hemostasia del lecho torácico (en especial en zonas con adherencias o traumatismos óseos) es esencial para prevenir complicaciones como sangrado persistente o colecciones pleurales.

Durante la disección del corazón y de los componentes del dispositivo, una recomendación clave es evitar la lesión del nervio frénico izquierdo, que puede encontrarse oculto entre adherencias densas. Para ello, se recomienda limitar el uso de calor directo, evitar tracciones innecesarias y respetar siempre los planos naturales de disección.

Aprovechando nuestra experiencia en el Hospital Universitario de A Coruña (CHUAC), quisiéramos señalar algunas variaciones respecto a la técnica quirúrgica descrita en el vídeo tutorial:

1. No empleamos parches de Goretex para cubrir el injerto de salida, ya que consideramos que podrían asociarse a una mayor incidencia de infecciones locales.
2. En todos los pacientes, la circulación extracorpórea se establece por vía femoral antes de realizar la esternotomía. Esta estrategia nos permite una apertura torácica y una disección más segura y ágil durante todo el explante del HM3, además de optimizar la coordinación con el equipo de extracción del donante. En los casos con donante local (especialmente tras la reciente implementación de la donación en asistolia controlada en España) esta planificación conjunta permite un ajuste de tiempos aún más preciso, lo que convierte a estos donantes en candidatos ideales para pacientes portadores de un HM3 en lista de espera.

En conjunto, este vídeo, complementado con la literatura actual, permite extraer una serie de enseñanzas prácticas de gran utilidad para la comunidad quirúrgica. No se trata solo de seguir una secuencia técnica, sino de incorporar detalles clave que, aplicados con rigor, pueden reducir complicaciones y mejorar los resultados en procedimientos cada vez más frecuentes y complejos como el explante del HM3.

REFERENCIA:

Rzhanyi M, Woll G, Sandoval Martínez E, Ascaso M, Pechenenko A, Quintana E. Cardiac transplantation after HeartMate3. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2024 Sep 24;2024. doi: 10.1510/mmcts.2024.006. PMID: 39315429