Los dispositivos electrónicos cardíacos implantables (DECI) tienen un inestimable y, cada vez mayor valor en el tratamiento de las arritmias cardíacas y la prevención de la muerte súbita. Sin embargo, las infecciones de DEI (I-DECI) son cada vez más comunes y presentan un desafío importante para la salud pública en todo el mundo. En este sentido, la extracción temprana de electrodos de DECI puede ser una solución efectiva para minimizar el impacto de estas infecciones. En esta revisión actualizada, se analiza el impacto de las I-DECI, se hacen recomendaciones de tratamiento y se discuten posibles mejoras en su implementación:
1) Epidemiología de la I-DECI e impacto clínico y económico
Se estima que la incidencia anual de I-DECI está entre el 1,2 y el 3,4%. Estudios como el WRAP-IT y registros como el POINTED han demostrado de manera significativa que la I-DECI tiene un impacto negativo en la calidad de vida y en la supervivencia. Se enumeran factores de riesgo bien conocidos como la insuficiencia renal y la inmunosupresión, pero también nos recuerdan otros menos evidentes y poco intuitivos, como pertenecer a una población joven o estar recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales.
El impacto económico de la I-DECI varía significativamente en función de la región geográfica. A nivel global, el costo medio de una I-DECI puede oscilar entre los 15.000 y los 60.000 dólares, siendo la mayor parte del gasto atribuible a la atención hospitalaria.
2) Resultados clínicos
El tratamiento óptimo para la I-DECI incluye antibioterapia y extracción completa del dispositivo infectado. Numerosos estudios han demostrado que el éxito del procedimiento de extracción es muy alto, superior al 95%, con una tasa de complicaciones inferior al 4% y una mortalidad inferior al 1%. Por el contrario, el tratamiento antibiótico sin extracción del dispositivo aumenta por 7 la mortalidad a los 30 días y la mortalidad al año casi se triplica (40% en comparación con el 14% cuando se realiza la extracción).
Además, como ya suponíamos, la extracción precoz del dispositivo se ha relacionado con una mayor supervivencia al año en comparación con una extracción tardía después de un fracaso en el tratamiento antibiótico, con tasas de supervivencia que oscilan alrededor del 15% con un enfoque precoz en comparación con el 35% con una extracción tardía. Es imprescindible en este apartado remarcar que las cohortes de pacientes con extracciones demoradas suelen ser de mayor edad, tener fragilidad o incluso enfermedades terminales, por lo que la interpretación de resultados podría ser confusa. Por último, se ha demostrado que la incidencia de reinfección es mucho más baja cuando se realiza una extracción completa del sistema (1% frente al 50%).
3) Recomendaciones de las guías clínicas y patrones de práctica clínica en el mundo real
Las guías clínicas actuales, incluyendo la American Heart Association, la British Heart Rhythm Society, la European Society of Cardiology, la Heart Rhythm Society y la EHRA, recomiendan la extracción completa del dispositivo infectado en caso de infección local, sistémica, bacteriemia o endocarditis, considerándolo una indicación de clase I. Además, tres de estas guías sugieren explícitamente la extracción temprana y completa del DECI al confirmar el diagnóstico de infección. Sin embargo, según los datos de U.S. Medicare, más del 80% de los pacientes no se les llega a realizar la extracción completa del sistema, tal como se recomienda en la indicación de clase I. Otros estudios relevantes en Europa, que abarcan una experiencia de cuatro décadas, indican que poco más de la mitad de los pacientes se someten a la extracción del sistema cuando se confirma una infección en el DECI.
4) Barreras que limitan la adherencia adecuada a las guías clínicas
Una encuesta realizada por la EHRA/ESC en 2020 identificó tres barreras principales que limitan la adherencia adecuada a las guías clínicas para el tratamiento de la I-DECI. En primer lugar, una identificación o diagnóstico inadecuado de la infección del dispositivo, lo que refleja una falta de conocimiento y habilidades necesarias por parte de los médicos generalistas para diagnosticar con eficacia esta afección. En segundo lugar, la dificultad para derivar a los pacientes a centros adecuados debido a su lejanía o falta de acceso a los centros de referencia. En último lugar, es importante destacar que hay una barrera que dificulta el proceso de valoración para la extracción del sistema, sobre todo en pacientes con múltiples comorbilidades, edad avanzada o electrodos implantados hace muchos años. Esta situación genera una percepción inapropiada tanto del riesgo del procedimiento como de la mortalidad asociada, lo que puede llevar a desestimar casos que podrían ser factibles para la extracción.
5) Estrategias para solucionar las dificultades en el manejo adecuado de la I-DECI
Una de ellas consiste en incorporar un sistema de alerta en la historia clínica electrónica del paciente, para que los médicos responsables puedan activar los mecanismos necesarios de manera temprana, y así cumplir con las recomendaciones de las guías. Por otra parte, es importante crear equipos multidisciplinarios expertos que incluyan, entre otros, especialistas en enfermedades infecciosas y profesionales capacitados en la extracción de estos dispositivos. De esta manera, se puede abordar de manera integral el manejo de la I-DECI y mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento de estos pacientes.
COMENTARIO:
Este artículo se enfoca en revisar la epidemiología, impacto clínico y económico de la I-DECI en los sistemas sanitarios. Algunos de los aprendizajes más relevantes y claros de esta revisión son la elevada tasa de éxito del procedimiento de extracción precoz, así como su baja mortalidad e incidencia de complicaciones mayores, siempre y cuando se realice a tiempo y con los recursos necesarios. Sin embargo, también se advierte sobre la baja adherencia a las recomendaciones de las guías por parte de los profesionales implicados en el manejo clínico de las I-DECI.Este problema se debe principalmente a dificultades en el diagnóstico de la I-DECI, falta de derivación adecuada de pacientes a centros de referencia y percepciones erróneas sobre la extracción de estos dispositivos. Es importante que todos los profesionales involucrados en el manejo de la I-DECI estén informados y actualizados sobre las mejores prácticas para garantizar la seguridad y eficacia del tratamiento para los pacientes.
En el Sistema Nacional de Salud en España, contamos con soluciones para optimizar el manejo de la I-DECI, tal como se menciona en esta revisión. Por un lado, en la mayoría de las comunidades autónomas, disponemos de la historia clínica electrónica para facilitar el diagnóstico temprano y la derivación rápida para una extracción precoz. Por otro lado, muchos hospitales terciarios en nuestra geografía cuentan con especialistas dedicados a esta patología, lo que facilita la derivación desde otros hospitales no preparados para realizar una extracción con las máximas garantías.
Un estudio previo realizado en nuestro hospital, publicado por Mosquera et al. hace varios años, demostró la notable eficacia y seguridad de la extracción de electrodos transvenosos de dispositivos cardíacos con LASER Excímer, incluso en pacientes de alto riesgo, respaldando los resultados descritos en esta revisión. Esto solo fue posible gracias a una evaluación perioperatoria minuciosa de los pacientes y una valoración conjunta de todos los servicios implicados (cardiólogos, internistas de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, electrofisiólogos y cirujanos cardíacos) que permitieron la detección y extracción precoz en la mayoría de los casos. Además, se elaboró un protocolo institucional estricto con un plan quirúrgico de rescate preestablecido y monitorización invasiva completa intraoperatoria de cada paciente para minimizar el tiempo de respuesta en caso de complicaciones mayores. Por último, todos los casos se realizaron en un quirófano habilitado para cirugía abierta o endovascular por un operador experimentado y con la disponibilidad inmediata de cirugía con circulación extracorpórea (CEC). Estos aspectos son fundamentales para garantizar la seguridad y eficacia del procedimiento en los pacientes con I-DECI.
Aunque la extracción de dispositivos infectados es un procedimiento altamente efectivo, no podemos olvidar que, en algunos pacientes con alto riesgo quirúrgico, como aquellos con electrodos con tiempo de implantación mayor de 8 años, fragilidad elevada o esperanza de vida limitada, el tratamiento crónico con antibióticos puede ser una opción aceptable y efectiva. En vista del envejecimiento de la población y el aumento del implante de estos dispositivos en los años venideros, será crucial evaluar cuidadosamente cada caso y considerar las opciones disponibles antes de tomar la drástica y penosa decisión de en qué pacientes no realizar la extracción del dispositivo infectado.
REFERENCIA:
Lakkireddy DR, Segar DS, Sood A, Wu M, Rao A, Sohail MR, et. al. Early Lead Extraction for Infected Implanted Cardiac Electronic Devices: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 4;81(13):1283-1295. doi: 10.1016/j.jacc.2023.01.038.
Víctor X. Mosquera, Luisa Pérez-Álvarez, Yago Vilela-González, Enrique Ricoy-Martínez, Ignacio Mosquera-Pérez, Carlos Velasco-García, et al. Eficacia, seguridad y factores predictores de complicaciones de la extracción de electrodos cardiacos con láser de excímeros. REC CardioClinics 2019;54 (1): 33-40. doi: 10.1016/j.rccl.2019.01.015.
