La recuperación intensificada en cirugía cardiaca (RICC) debe ser el estándar de manejo postoperatorio de la gran mayoría de pacientes que intervenimos. Esta forma de trabajar debemos concebirla desde un punto de vista multimodal y multidisciplinar, donde muchos de los que participamos en el proceso asistencial de cada paciente podemos aportar pequeños beneficios que acabarán redundando en una reducción de la morbilidad y un acortamiento de las estancias postoperatorias. De entre estos aspectos, uno de los más importantes es la extubación del paciente. Con ello, se marca una situación de estabilidad hemodinámica, integridad neurológica, suficiencia respiratoria y control hemostático… en definitiva, el despertar del paciente, un punto crucial a partir del cual poder progresar en la recuperación tras la intervención.
El tiempo de intubación es variable según complejidad de los pacientes, idiosincrasia de trabajo de los centros y desarrollo del procedimiento quirúrgico, lo cual se traduce en grandes diferencias entre las series publicadas. Está claro que la prolongación innecesaria del soporte ventilatorio, por mera vigilancia y si el paciente cumple criterios de extubación, es absolutamente deletéreo y debería estar proscrito. Sin embargo, ¿hasta qué punto podría prolongarse la intubación sin repercutir negativamente en el curso postoperatorio? Algunos autores han considerado como más beneficiosa la extubación en el propio quirófano, siendo este tiempo, por lo tanto, tendente a cero. Otros consideran que, extubación precoz, podría encontrarse en un rango de 2-4 horas tras la salida de quirófano.
A este efecto, este grupo estudió los resultados postoperatorios de pacientes intervenidos entre 2017 y 2022 intervenidos de cirugía de revascularización y que fueron extubados atendiendo a protocolos en quirófano o en unidad de cuidados intensivos (UCI). De 1397 pacientes, 506 fueron extubados en el propio quirófano y 891 en UCI. En más del 95% de los casos, la cirugía fue llevada a cabo con circulación extracorpórea (CEC), con una media de injertos superior a 3,5. El trabajo no fue aleatorizado sino retrospectivo, y los pacientes seleccionados para extubación presentaron acuerdo para ello del anestesista y el cirujano, siendo criterios obligatorios tratarse de una cirugía electiva, haber presentado adecuada estabilidad hemodinámica intraoperatoria y tras la emancipación de la CEC, la ausencia de soportes inotrópicos o mecánicos circulatorios y el adecuado control hemostático. De esta forma, se agruparon los pacientes en base a las variables perioperatorias en 414 pares mediante análisis de propensiones.
Los resultados de este grupo fueron notablemente buenos, sin mortalidad y con una necesidad de reintubación del 1,7% en cada grupo. Otras morbilidades fueron también muy bajas como ictus 0,5% en ambos grupos, necesidad de reoperación por sangrado 0,7 vs. 1,7% (p = 0,2) o algún grado de fallo renal postoperatorio de 0,2-0,5%. Estos resultados van parejos a una muestra de pacientes seleccionada, que presenta grandes diferencias con las características de los enfermos que cotidianamente abordamos: edad media 64-65 años, índice de masa corporal medio 27-28 Kg/m2, puntuación de la escala de riesgo STS 0,8% y fracción de eyección media del ventrículo izquierdo 60%… es decir, muy bajo riesgo quirúrgico. La cirugía fue llevada a cabo con tiempos quirúrgicos dentro de estándares normales, tiempo de isquemia medio 90 minutos y de CEC 110 minutos.
Con todo, el grupo de extubación en quirófano destacó por presentar estancias más cortas en UCI (14 vs. 20 horas, p < 0,0001) y hospitalaria postoperatoria (5 vs. 3 días, p < 0,0001), así como tasas mayores de alta al domicilio (97,3% vs. 89,9%, p < 0,0001). La ventilación mecánica prolongada, concebida como aquella que superó las 24 horas del postoperatorio, ocurrió en el 1% de los pacientes extubados en quirófano frente al 3,6% de los extubados en UCI, p = 0,0106.
Los autores concluyen que la extubación rutinaria en quirófano es posible y se trata de una estrategia segura para los pacientes intervenidos de cirugía de revascularización miocárdica, sin que sea causa de mayor morbi-mortalidad.
COMENTARIO:
Los resultados expuestos por este grupo para la cirugía de revascularización, una de las más frecuentemente realizadas y que menor morbimortalidad tiene de los procedimientos de cirugía cardiaca, marcan un casi “mejor imposible” para lo que son resultados de morbi-mortalidad postoperatoria.
Sin embargo, debemos poner en contexto el perfil de pacientes intervenidos, una muestra altamente seleccionada propia de un sistema sanitario americano, pero que no tendría cabida en un sistema público y universal como el nuestro. Además, los autores realizan una generalización en sus conclusiones demasiado aventurada, afirmando que es posible la extubación sistemática en quirófano. El trabajo parte de una experiencia restrospectiva donde, en los 5 años de estudio, el porcentaje de pacientes extubados en quirófano pasó del 6,2% inicial al 83,3% final, por lo que no se trató de un proceder homogéneo. El incremento de experiencia del grupo con este proceder supone un sesgo, además del introducido por el hecho de carecer de aleatorización. De hecho, la muestra de pacientes extubados en quirófano probablemente fue seleccionada al presentar características que la hacían proclive a ello y, por ende, presentar mejores resultados postoperatorios. Por mucho ajuste de propensiones realizado, está ampliamente demostrado que ciertos factores no pueden ser adecuadamente ponderados e impactan como confusores en el resultado final.
Habiendo ya contextualizando convenientemente los resultados, podemos seguir aprendiendo de este trabajo. Describen un protocolo de rehabilitación postoperatoria absolutamente envidiable y fuera del proceder habitual de nuestro medio: transición a diferentes niveles de cuidado con control horario, que incluyen la movilización fuera de la cama tras tres horas de recepción de los pacientes en UCI ya extubados en quirófano, inicio de deambulación a las 3-6 horas y retirada precoz de líneas de tratamiento intravenoso y drenajes torácicos; tras cumplir una serie de criterios, salida de la UCI y paso a una unidad de cuidados intermedios. Todo este protocolo explica estancias inferiores al día de media en UCI/unidad de cuidados intermedios, siendo la diferencia entre ambos grupos un margen de tiempo próximo al considerado dentro de la extubación precoz, 6 horas. Las diferencias en las estancias postoperatoras son menos explicables, si bien podría justificarse por una tasa de fibrilación auricular postoperatoria mayor en el grupo de extubación en UCI (15 vs. 5,1%, p < 0,0001), probablemente más relacionado con factores confusores no controlados, como se mencionó con anterioridad, que con una relación causal con el hecho de la extubación más temprana.
En definitiva, la extubación en quirófano “sí, se puede”. El gran “pero” reside en la selección de candidatos que, probablemente, sean mucho menos frecuentes que en la serie mostrada. La sistematización de este proceder choca con dos aspectos. Por un lado, la extubación en quirófano no debe ser un medio para evitar la ventilación prolongada innecesaria en la UCI que ocurre según los protocolos excesivamente conservadores de algunos medios. Por otro lado, dicha precocidad no debe comprometer el confort del paciente (que incluye un cambio de cama) o una interferencia innecesaria en el manejo postoperatorio en un paciente donde no se ha realizado observación de la evolución postoperatoria previamente al despertar. Por ello, haciendo caso a los dichos que “en el medio está la virtud” o “ni tanto ni tan calvo”, la estrategia más adecuada sea la de la precocidad dentro de unos márgenes de 2-4 horas desde la conclusión de la intervención. Y, aunque el despertar del paciente sea un hecho de gran importancia en el postoperatorio, el destino de alta al domicilio todavía no se ha alcanzado. Por lo que, una extubación en quirófano sin un protocolo de rehabilitación intensificada y de cuidados postoperatorios diarios bien engranados, probablemente haga que no sirva de nada.
REFERENCIA:
James L, Smith DE, Galloway AC, Paone D, Allison M, Shrivastava S, et al. Routine Extubation in the Operating Room After Isolated Coronary Artery Bypass. Ann Thorac Surg. 2024 Jan;117(1):87-94. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.09.031.
