La necesidad del implante de marcapasos tras cirugía cardiaca es una complicación relativamente frecuente, relacionada con el procedimiento realizado. En el caso de la cirugía sobre la válvula tricúspide, las tasas son particularmente más altas que en relación a otros procedimientos. A tal efecto, el estudio que hoy nos ocupa se centra en este aspecto. Fue llevado a cabo en pacientes intervenidos de cirugía sobre la válvula tricúspide entre 2011 y 2020, basados en los datos de la STS ACSD (The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Database).
Se identificaron 71.937 pacientes intervenidos de cirugía tricuspídea. La media de edad fue de 66 años, 56% de ellos mujeres, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media de 56%. Al 86% se les realizó reparación valvular y al 14% recambio. Del total de los pacientes, el 87% fueron intervenidos a su vez de distintas patologías como son: sustitución/plastia valvular mitral en el 70%, ablación quirúrgica de la FA en el 31%, sustitución valvular aórtica en el 21% y cirugía de revascularización miocárdica en el 20%. De esta manera, del total de pacientes, 4,1% fueron sometidos a reparación tricuspídea aislada, 5,3% a recambio valvular tricúspide aislado, reparación tricuspídea dentro de una cirugía combinada en el 57,5% y recambio tricúspide dentro de una cirugía aislada en el 4,9%.
Las variables incluidas en el estudio fueron las siguientes: edad, sexo, hipertensión arterial, infarto de miocardio previo, antecedente de arritmia (FA, enfermedad del nodo sinusal, fibrilación/taquicardia ventricular, bloqueo aurículo-ventricular), historia de insuficiencia cardiaca, dislipemia, endocarditis, si se trataba de una cirugía combinada o aislada, pacientes sometidos a cirugía previa o no, toma de betabloqueantes previamente a la cirugía, si iban a ser sometidos a recambio frente a reparación valvular tricúspide, tiempo de circulación extracorpórea y volumen de pacientes intervenidos de cirugía tricúspide por hospital. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes trasplantados cardiacos, con implante de marcapasos intraoperatorio o previo, valvulotomía tricúspidea, pacientes intervenidos por vía transcatéter de válvula tricúspide, pacientes intervenidos previamente de válvula tricúspide sin suficientes datos sobre el procedimiento quirúrgico previo.
Los resultados obtenidos mostraron que un 15% del total de los pacientes tuvieron que ser sometidos a implante de marcapasos definitivo tras la cirugía. En los pacientes sometidos a reparación, la incidencia fue de un 13% mientras que en las cirugías de recambio lo requirieron el 25%. La incidencia fue mayor en pacientes intervenidos de cirugías combinadas que en reparaciones/recambios tricuspídeos aislados.
Los análisis univariable demostraron que el implante de marcapasos postoperatorio era más frecuente en pacientes mujeres, con comorbilidades, pacientes reoperados y cirugías combinadas principalmente mitro-tricuspídeas, aorto-tricúspídeas y ablaciones quirúrgicas de FA. En las reparaciones tricuspídeas, la incidencia de implante de marcapasos fue mayor en pacientes intervenidos de anuloplastia con anillo protésico, un 15%, frente a los intervenidos con otras técnicas, ya fuera con banda de teflón (11%) o con pericardio, sutura continua o procedimientos análogos (10%). En los recambios valvulares, se observó que con prótesis de 27 mm el riesgo de implante de marcapasos fue de un 30%, mientras que las de 33 mm tuvieron una asociación de hasta el 36%. Sin embargo, en las anuloplastias con anillo de tallas grandes no mostraron un aumento de la incidencia de marcapasos postoperatorio.
Además, en este estudio se demostró que la endocarditis infecciosa se asociaba hasta 4 veces más en el recambio valvular en comparación con la reparación.
En el seguimiento se observó que a los pacientes a los que se les implantó el marcapasos en un plazo igual o inferior a 6 días tras la cirugía, posteriormente no necesitaron la estimulación a medio y largo plazo.
COMENTARIO:
De este estudio podemos aprender que siempre que sea posible debemos reparar la válvula tricúspide y evitar el recambio de la misma, ya que aumenta el riesgo de implante de marcapasos y de endocarditis infecciosa. Un hallazgo importante es la identificación de diferencias en la tasa de implante de marcapasos según la técnica de anuloplastia utilizada, por los que en el caso del uso de anillos protésicos deberán extenderse las precauciones para prevenir el desarrollo de bloqueos. El implante de marcapasos tras la cirugía tricuspídea implica un aumento de la estancia hospitalaria con todo lo que esto conlleva: aumento de mortalidad, infecciones de herida quirúrgica, complicaciones derivadas de los mismos como el decúbito del generador o la disfunción de los electrodos, etc. Cuando sea posible y el estado del paciente nos lo permita, debemos retrasar el implante de marcapasos a la espera de recuperación del ritmo, al menos durante la primera semana postoperatoria. De esta manera, reduciremos la incidencia del implante y de las comorbilidades asociadas al mismo.
Por lo tanto, para nuestro día a día, debemos tener en cuenta que cuando sometemos a un paciente a una cirugía tricuspídea, el riesgo de tener que implantarle un marcapasos tras la misma será mayor cuando lo sometamos a cirugías combinadas que conlleven largos tiempos de circulación extracorpórea, y más aun si hacemos un recambio valvular.
REFERENCIA:
Zaheer S, Holmes SD, Rodriguez E, Winicki NM, Larson E, Quinn R, et al. Factors Associated With Permanent Pacemaker Placement After Tricuspid Valve Operations. Ann Thorac Surg. 2025 Feb;119(2):377-387. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.09.042.
