La ecocardiografía juega un papel fundamental en varias etapas del manejo de pacientes críticos que reciben soporte con oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO VA) como consecuencia de un shock cardiogénico. Aporta información útil parar tomar decisiones terapéuticas, evaluar la respuesta a las mismas y detectar precozmente complicaciones; sin embargo, a pesar de que su uso se ha generalizado y está en aumento en los últimos años, todavía existe una falta de estandarización de los parámetros necesarios y sus valores de corte, así como de su potencial valor pronóstico. Este interesante estudio tuvo como objetivo evaluar la presencia y momento de aparición de unos hallazgos ecocardiográficos sugestivos de gravedad o “críticos” y analizar su correlación con la mortalidad intrahospitalaria.
Estudio retrospectivo que recogió datos clínicos, hemodinámicos y ecocardiográficos de 130 pacientes que recibieron soporte mecánico con ECMO VA por shock cardiogénico de diferentes etiologías entre 2011 y 2018 en el Hospital General de Toronto (Canadá). Se documentaron las causas de shock cardiogénico, las características basales de los pacientes, el score validado “survival after veno-arterial ECMO (SAVE)”, la necesidad de descompresión del ventrículo izquierdo, supervivencia y causa de muerte. Los autores revisaron los ecocardiogramas transtorácicos (ETT) y transesofágicos (ETE) realizados, que se clasificaron temporalmente en tres grupos: el primero disponible tras inicio de ECMO VA (en las primeras 36h tras la canulación), el último (previo a decanulación) y el intermedio. Se definieron como hallazgos ecocardiográficos “críticos”: falta o mínima eyección, presencia de trombo intracavitario, derrame pericárdico y malposición de cánulas.
En total, se analizaron 236 ETTs y 296 ETEs en 126 pacientes. La media de tiempo en asistencia fue de 6,8 ± 4,8 días. El primer ecocardiograma realizado mostró el mayor porcentaje de hallazgos críticos (34,7%): la eyección mínima o nula del ventrículo izquierdo (VI) se observó en el 23,1% de los casos, trombo intracavitario en el 6,6%, taponamiento en el 4,1% y malposición de cánulas en el 0,8%. La presencia de algunos de estos parámetros se asoció con un aumento de mortalidad intrahospitalaria con OR 2.32 (p =0,037). En pacientes que no los presentaban en el primer ecocardiograma, se encontraron en el 2,4% de los estudios intermedios y en el 11,3% de los finales. También se observó un aumento de mortalidad por la presencia de alguno de estos parámetros ecocardiográficos en cualquier ecocardiograma realizado (OR 2.72; p =0,011).
Los autores concluyen que los resultados apoyan el uso del ecocardiograma en el manejo de pacientes con ECMO VA y que los de mayor riesgo se beneficiarían de evaluaciones más frecuentes para identificar los hallazgos que sean pronósticos.
COMENTARIO:
El ECMO VA proporciona soporte circulatorio y respiratorio de corta duración para pacientes con shock cardiogénico que no responden a tratamiento médico convencional. Sin embargo, un porcentaje no despreciable de pacientes no se recupera o continúa deteriorándose a pesar de su empleo. Esto último puede estar en parte justificado por una instauración tardía de la asistencia en casos que se presentan o trasfieren a un centro con capacidad de ECMO VA con retraso o en los que la decisión se toma una vez establecido un fallo multiorgánico avanzado. Además, a esto hay que añadir las potenciales complicaciones derivadas de su uso que pueden tener consecuencias drásticas para el paciente y complicaciones generales del paciente crítico, como infecciones. Por todo ello, la mortalidad intrahospitalaria global del shock cardiogénico en series contemporáneas continúa siendo alta a pesar de soporte con ECMO VA, descrita entorno al 56%. En el estudio actual, se observó una mortalidad hospitalaria similar, del 58,5%, y una mortalidad relacionada con complicaciones del ECMO del 3,9%. La edad media de los pacientes fue de 48 años (19-75), y los pacientes que murieron eran de edad más avanzada (p =0,004). Los autores analizaron el score SAVE de los pacientes como parámetro clínico pronóstico. Es una herramienta de predicción de supervivencia intrahospitalaria de pacientes en ECMO VA basada en parámetros clínicos que ha sido diseñada con datos del registro internacional de ELSO y validada externamente en población de Australia. Un score SAVE menor también mostró correlación con la mortalidad en este estudio (p <0.001). Se incluyeron pacientes con varias etiologías de shock cardiogénico, incluidas algunas que se han relacionado con menor supervivencia en ECMO VA como post-cardiotomía (39,2%), cardiopatías congénitas (8,5%) (ambos a su vez incluidos en el score SAVE) y post-parada cardíaca (20,8%); sin embargo, la presencia de hallazgos ecocardiográficos críticos no se relacionó con la etiología del shock en este estudio. No se especifica la modalidad de ECMO VA empleada (periférico vs central), por lo que no pueden extraerse conclusiones en este aspecto. Tampoco hubo diferencias en pacientes con prótesis de nuevo implante (OR 1,06; p =0,93), pero no se aclara el tipo de las empleadas. Casi la mitad de los fallecidos (47,4%) lo hicieron por fallo multiorgánico irreversible post-decanulación. No se menciona si hubo casos, o por qué no, que progresaron a asistencias de larga duración o trasplante cardíaco. El resto de las muertes fueron no cardiológicas e incluyeron, entre otras, un 17,1% de complicaciones neurológicas y un 19,7% por sepsis.
Con respecto a la ecocardiografía, su bajo coste, alta disponibilidad y posibilidad de realizarse a pie de cama hacen que sea la primera opción diagnóstica de imagen para pacientes en ECMO VA. Aporta información complementaria a los datos hemodinámicos sobre la recuperación miocárdica y contribuye a dar respuesta a situaciones en que no se produce la mejoría esperable. Los autores del presente artículo publicaron con anterioridad una revisión de sus aportaciones más relevantes en este contexto. Varios artículos publicados con anterioridad describieron parámetros ecocardiográficos relacionados con éxito de destete de ECMO VA, aunque no se ha podido establecer una relación entre los parámetros de destete exitoso y la supervivencia al alta por el momento. En el estudio actual, los autores van más allá y dan validez pronóstica al uso de la ecocardiografía, correlacionando la presencia de una serie de parámetros críticos con la mortalidad, lo que no se había demostrado hasta el momento.
Los parámetros ecocardiográficos escogidos por los autores traducen situaciones hemodinámicas adversas en pacientes con ECMO VA:
- Falta o mínima eyección ventricular (sin concretar valor de corte): el VI (o sistémico) de pacientes en shock con ECMO VA, tienen función sistólica, precarga y reserva miocárdica disminuida, lo que puede dificultar la eyección anterógrada de volumen sistólico. Esto se puede ver agravado por un aumento de poscarga de VI a consecuencia del flujo de retorno del ECMO VA que, en casos severos, puede llegar a no abrir la válvula aórtica.
- Trombos intracavitarios: como consecuencia de lo anterior, el consumo de oxígeno miocárdico aumenta, surge isquemia subendocárdica y se evita la recuperación funcional, creando una situación de estasis que da lugar a la formación de trombos intracavitarios a pesar de la anticoagulación sistémica.
- Derrame pericárdico: el diagnóstico ecocardiográfico de taponamiento cardíaco en ECMO VA es difícil y los parámetros habituales no se pueden extrapolar a este contexto hemodinámico diferente. Por tanto, cualquier derrame pericárdico debe ser monitorizado regularmente y sospecharse su repercusión ante empeoramiento clínico y hemodinámico.
- Malposición de cánulas o daño vascular. A pesar de que la cánula arterial de retorno a nivel central (en aorta ascendente) o periférica (generalmente en arteria femoral) no siempre son accesibles para su visualización por ecocardiografía, la cánula venosa que extrae sangre de la aurícula derecha puede ser fácilmente visualizada por ecocardiografía. Una cánula venosa mal posicionada podría localizarse contra pared vascular/auricular, causar perforaciones o hematomas, dañar la válvula tricúspide o incluso llegar a cruzar un foramen oval permeable y drenar sangre de la aurícula izquierda. Además, la presencia de trombos en el lumen de las cánulas no es infrecuente y puede contribuir a la disfunción del circuito. La malposición de las cánulas se ha correlacionado con un aumento de mortalidad en población pediátrica en ECMO VA.
En el estudio actual, la presencia de alguno de estos hallazgos ecocardiográficos fue más frecuente en el primer estudio realizado (en las primeras 36h desde la instauración del ECMO VA), correlacionándose con la mortalidad intrahospitalaria. También fueron más prevalentes en pacientes con presión de pulso baja (OR 5,58; p <0,001) y entre pacientes que requirieron descompresión del VI mediante alguna técnica (PR 7,00; p <0,001). Esta observación apoya la teoría de una instauración de medidas de descompresión temprana, o incluso profilácticas en base a hallazgos ecocardiográficos para evitar una mortalidad precoz en ECMO VA.
Con respecto a la modalidad de ecocardiografía empleada, aunque no se han comparado directamente el ETT y el ETE en pacientes en ECMO VA, el ETE en es más preciso por disponer de mayor resolución espacial que el ETT. Esto es especialmente relevante en pacientes críticos en donde la ventana acústica es a menudo limitada, pero su uso es invasivo y no exento de riesgos en pacientes anticoagulados. En este estudio, la proporción de ETTs y ETEs fue similar. Se empleó contraste ecocardiográfico en una proporción importante de estudios (17,5% de los pacientes) para aumentar la resolución del ETT. La duración del efecto del contraste en pacientes en ECMO VA es menor por mayor destrucción de microburbujas en el circuito, lo que obliga a una evaluación más dirigida y breve. Lo que sí es relevante es la descripción de ausencia de complicaciones derivadas del uso de contraste, lo que aporta mayor seguridad a su empleo en este contexto. Como observación, comentar que las consolas utilizadas fueron todas Centrimagä, sin sistemas de detección de burbujas. Otro tipo de consola podrían tener integrado un sensor de ultrasonidos para detectar cambios en el flujo que se relacionen con la presencia de burbujas o trombos. A pesar de que el tamaño de las burbujas de contraste ecocardiográfico es por lo general muy pequeño, la magnificación en la detección de burbujas por consolas sensibles podría desencadenar alarmas y sistemas de seguridad anti-embolismo que paren la circulación del flujo de ECMO VA, con las consecuencias devastadoras que podría tener. Por tanto, antes del uso de un agente de contraste es necesario comprobar si la consola tiene sistemas de detección y desactivarla previo a su uso o incluso considerar el uso de ETE como alternativa al ETT con contraste.
En resumen, la mortalidad del shock cardiogénico continúa siendo elevada pese al uso de sistemas de asistencia circulatoria de corta duración. El ecocardiograma tiene múltiples aplicaciones y es una herramienta fundamental en la monitorización de estos pacientes. La identificación temprana de parámetros ecocardiográficos críticos puede ayudar a detectar pacientes con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria que requieran intervenciones adicionales precoces o monitorización más estrecha. El uso de contraste ecocardiográfico se ha demostrado seguro en consolas sin detectores de burbujas.
REFERENCIAS:
Siriwardena M, Brahmbhatt DH, Douflé G, Fan E, Billia F. Prognostic echocardiographic findings in patients supported with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023 Apr 13:zuad038. doi: 10.1093/ehjacc/zuad038
Douflé G, Roscoe A, Billia F, Fan E. Echocardiography for adult patients supported with extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 2015 Oct 2;19:326. doi: 10.1186/s13054-015-1042-2.
