La comunicación interventricular (CIV) es una cardiopatía congénita muy común con una incidencia de 1,5-6 casos por cada 1000 recién nacidos. Existen determinadas CIVs que se asocian con insuficiencia aortica (IAo) debido al prolapso de los velos no coronariano y coronariano derecho. El prolapso de un velo aórtico asociado a una CIV se llama síndrome de Laubry-Pezzi, se debe al efecto Venturi y ayuda a reducir el cortocircuito de izquierda a derecha. Sin embargo, distorsiona los velos aórticos provocando la IAo por pérdida de coaptación de los velos. La aparición de una IAo, aunque sea trivial, en el contexto de una CIV es una indicación quirúrgica de cierre con parche, independientemente de la repercusión hemodinámica.

El artículo de hoy, realizado en el Childrens National hospital en Washington, es un estudio unicéntrico, retrospectivo que analiza los pacientes operados de cierre de CIV sin intervención concomitante sobre la válvula aórtica. Revisaron su casuística desde abril de 2007 hasta marzo de 2016. Excluyeron a todos aquellos pacientes que presentaron una CIV que no fuera perimembranosa o subpulmonar (yuxta-arterial en la terminología americana de Van Praagh), todos aquellos que no presentaban IAo en el momento de la intervención o aquellos que tuvieran un seguimiento menor de 6 meses.

Identificaron a 37 pacientes, la mitad eran varones. La media de edad durante la intervención fue de 2,7 años, con un peso medio de 13,4 Kg. En el ecocardiograma preoperatorio la IAo fue leve o más en 17 pacientes. No se reportó mortalidad en toda su serie, ni reintervenciones quirúrgicas o percutáneas. Con un seguimiento mediano de 4,3 años; sólo cinco pacientes presentaron IAo leve o mayor. Un 76% (28 pacientes) no presentaron ningún grado de IAo. Realizaron una regresión logística multivariante e identificaron la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como factor predictor para la ausencia de mejoría de la IAo en el seguimiento (p = 0,002).

Los autores concluyeron que el cierre de CIV aun con un grado ligero de IAo se puede realizar con buenos resultados, sin necesidad de intervención sobre la válvula aórtica. Cuando la insuficiencia es trivial o leve en el momento de la cirugía ésta suele mejorar en el seguimiento en la mayoría de los casos. Una fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida es un predictor de la ausencia de mejoría de la IAo en el seguimiento.

COMENTARIO

Los factores de riesgo para la aparición de IAo tras un cierre de CIV son: presentar IAo en el preoperatorio, CIV grande, defectos estructurales de los velos aórticos, aneurisma del seno de valsalva, entre otras. Se suele indicar la intervención sobre la válvula aórtica cuando la IAo es más que moderada. Sin embargo, la aparición de IAo en el seguimiento se puede dar incluso en pacientes que presentaban IAo trivial en el preoperatorio. Existen pocos estudios que hagan un seguimiento de estos pacientes para ver en quienes la IAo progresa.

La CIV subpulmonar raramente cierra de forma espontánea y en el caso de la CIV perimembranosa, el cierre después del 1-2 años de vida es muy poco frecuente. Ambas entidades se pueden asociar con la herniación del seno coronariano derecho con o sin IAo. La deformidad del velo se produce por el efecto Venturi y la IAo suele dar la cara a la edad de 5-8 años. Por ello, la presencia de IAo trivial o una CIV subpulmonar son indicaciones de cierre quirúrgico de la CIV independientemente del volumen del cortocircuito. Pero hay otros mecanismos que también pueden provocar la IAo en este grupo de pacientes: soporte inadecuado de los velos en lado adyacente de la CIV, suspensión comisural anormal, ausencia de fuerza de aposición y una pérdida de continuidad entre la capa media de la aorta y el anillo aórtico.

La principal limitación de este estudio es su naturaleza retrospectiva y su tamaño muestral reducido, con un periodo de seguimiento corto. Como fortaleza del estudio, es el primero en identificar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como factor predictor de la persistencia y empeoramiento de la IAo.

En conclusión, el cierre quirúrgico de la CIV tiene unos resultados excelentes a corto y largo plazo. Previenen la aparición o empeoramiento de la valvulopatía aórtica al eliminar los efectos deletéreos del efecto Venturi sobre los velos aórticos. Por lo tanto, esperar que la CIV se cierre espontáneamente en este tipo de pacientes es contraproducente.

REFERENCIA

Bukhari SM, Desai M, Zurakowski D, Christopher A, Tongut A, Ozturk M, et al. Fate of aortic regurgitation after isolated repair of ventricular septal defect with concomitant aortic regurgitation in children. JTCVS Open 2023 Mar;13:271–7. DOI: 10.1016/j.xjon.2022.12.015