Los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) como el apixaban, dabigatran, rivaroxaban, y edoxaban han demostrado tener un perfil seguro y eficaz en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) no valvular. De hecho, a día de hoy se les considera el tratamiento de primera elección en este perfil de pacientes. La FA no valvular es un concepto cambiante y, a día de hoy, se refiere a una FA en ausencia de prótesis cardíaca mecánica, estenosis valvular mitral reumática y/o que dicha estenosis sea moderada o severa. Los NACOs han sido ampliamente comentados en entras previas de este blog, en análisis de revisiones e incluso de recientes metaanálisis. las guías americanas de enfermedades valvulares se recomienda el uso de la warfarina por encima de los NACOs tras los primeros 3 meses del implante de una bioprótesis (recomendación II-A). Después de este periodo, se puede emplear los NACOs como alternativa. Sin embargo, el empleo fuera de guía de los NACOs en estos primeros tres meses se esta realizando cada vez con más asiduidad, a pesar de la limitada evidencia acerca del uso de estos anticoagulantes en los primeros tres meses tras una intervención cardíaca.
El artículo de hoy pretende generar evidencia evaluando la práctica clínica en la provincia de Alberta en Canadá. Para ello, de manera retrospectiva, recopilaron información de todos los pacientes operados en dos hospitales desde julio 2014 hasta junio 2021. Excluyeron del análisis a pacientes menores de 18 años, portadores de prótesis mecánicas, portadores de válvulas transcatéter, fallecidos en el hospital, sin datos detallados del alta o ausencia de datos para la dispensación de un anticoagulante en los primeros 90 días de la intervención. Para acceder a los datos usaron un registro de cirugías de la provincia de Alberta y unieron los datos identificativos para encontrar a los pacientes en la base de datos de dispensación farmacológica de Alberta. Como resultado primario de eficacia evaluaron el cómputo de mortalidad, ictus, accidente isquémico transitorio y embolismo sistémico en los primeros 3 meses de la intervención. El resultado primario de seguridad consistió en el cómputo de hemorragia intracraneal, taponamiento cardíaco, sangrado gastrointestinal, sangrado clínicamente relevante en otras localizaciones o reducción de la hemoglobina en 20 puntos (g/L). El análisis secundario se basó en el análisis comparativo pormenorizado entre warfarina y las NACOs de los resultados primarios, patrones temporales de anticoagulación y de reingreso en los primeros 30 días.
Se recopiló información de un total de 1743 pacientes. Unos 570 pacientes recibieron NACOs de los cuales 17 casos (2%) presentaron algún evento de eficacia y 55 (10%) uno de seguridad. De los 1173 pacientes tratados con warfarina, 41 (3%) presentaron algún evento de eficacia y 114 (10%) de seguridad. El análisis secundario no halló diferencias significativas entre ambos regímenes, ni en criterios de seguridad, de eficacia, ni en reingresos durante los primeros 30 días.
Los autores sugieren que el empleo de los NACOs en los primeros 3 meses después de una intervención cardíaca valvular de reparación o sustitución por una bioprótesis puede ser igual de seguro y eficaz que la warfarina. No obstante, para poder confirmar estos hallazgos, hay que esperar a estudios aleatorizados prospectivos con una potencia adecuada.
COMENTARIO:
En el postoperatorio inmediato de una cirugía cardíaca tenemos que elegir un anticoagulante que no incremente las tasas de sangrado y que se pueda revertir con rapidez si es necesario. Por otro lado, también tiene que alcanzar rangos terapéuticos rápidamente, ya que, los primeros tres meses, son los de mayor riesgo de embolismos. Los anticoagulantes dicumarínicos tiene la ventaja de su amplia experiencia por su presencia en la farmacopea desde los años cincuenta. El talón de Aquiles de este medicamento es su variabilidad inter-paciente, el cual hizo que solamente un cuarto de la cohorte de estudio estuviese en rangos de anticoagulación terapéuticos. Los NACOs, en cambio, tienen una farmacocinética más predecible al inhibir selectivamente factores de coagulación. Su efecto es inmediato y no precisa monitorización. La contrapartida de estos medicamentos es la falta de validación del efecto anticoagulante en este tipo de pacientes.
Es curioso apreciar como del 2019 al 2020 se duplicaron las prescripciones de las NACOs frente la warfarina, convirtiéndose en el régimen de anticoagulación más empleado. Esto tiene una explicación y fue el azote de la pandemia por el coronavirus que restringió el acceso a los hospitales y saturó los laboratorios. La solución más lógica fue optar por regímenes de anticoagulación que no precisasen controles tan frecuentes.
Los NACOs, en el postoperatorio inmediato, apenas tienen representación en los principales ensayos clínicos. En el ensayo RIVER (Rivaroxaban in patients with atrial fibrilation and bioprosthetic mitral valve) se evaluaron los eventos al año de la intervención. Solamente un 19% de los pacientes tuvieron la cirugía en un periodo inferior a los tres meses y no se reportaron los resultados de este subgrupo. El ensayo ENAVLE (Efficacy and safety of edoxaban in patients eartly after surgical bioprosthetic valve implantation and valve repair), comentado en una entrada previa de este blog, es a día de hoy el ensayo más grande con 220 pacientes que evalúa un NACO en el postoperatorio inmediato, pero solamente 5 pacientes del estudio que hemos analizado fueron tratados con edoxaban. Tendremos que esperar al ensayo DANCE (Direct oral anticoagulation vs. warfarin after cardiac surgery) con más de 6000 pacientes para tener datos robustos.
Por ultimo debemos mencionar las limitaciones del estudio. A pesar de que sea el más grande investigando el uso de los NACO en el contexto de la fibrilación auricular en el postoperatorio inmediato, sigue teniendo las limitaciones inherentes de un estudio retrospectivo basado en registros: una codificación con lagunas, datos incompletos, prescripción sesgada o la ausencia de datos clínicos tras el alta. Se mezclan pacientes valvulares aórticos y mitrales que son perfiles muy distintos de morbimortalidad y que requieren distintos regímenes de anticoagulación. El estudio fue afectado por la pandemia, donde no se realizaron los controles adecuados de los pacientes por lo que tenemos que relativizar los resultados, ya que, no corresponden a la práctica habitual.
En conclusión, estudios como este son de gran utilidad porque nos permiten apreciar la irrupción de los NACOs en el manejo de nuestros pacientes. El poder evitar los controles frecuentes que impone el uso de los anticoagulantes dicumarínicos hace que estos fármacos sean una alternativa muy atractiva. Esperemos que con los siguientes ensayos podamos confirmar la no inferioridad de estos fármacos para poder incorporarlo en nuestra práctica diaria.
REFERENCIA:
Moser N, Omar MA, Koshman SL, Lin M, Youngson E, Kent W, et al. Direct oral anticoagulants for atrial fibrillation in early postoperative valve repair or bioprosthetic replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Aug;168(2):523-532.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.03.004.
