La estimación del riesgo de morbimortalidad de determinadas patologías que afectan a nuestro quehacer quirúrgico queda poco representada en algunos de los sistemas de puntuación que habitualmente utilizamos. De esta forma, la cirugía de la válvula tricúspide aislada, de las patologías del pericardio o cirugías aórticas urgentes y emergentes no quedan adecuadamente ponderadas en las escalas habitualmente utilizadas como EuroSCORE II y STS-PROM. Otras, como la endocarditis infecciosa o las cirugías combinadas complejas, aunque representadas, no presentan adecuado ajuste de riesgo al haber sido escasa la casuística incluida en el desarrollo estas escalas, desarrolladas fundamentalmente a partir de pacientes sometidos a intervenciones electivas y estandarizadas. La presencia de fallos orgánicos terminales, fundamentalmente el hepático, plantea la tercera de las limitaciones de la aplicación clínica de estos sistemas de valoración del riesgo quirúrgico.
En entradas anteriores del blog, analizamos el sistema de puntuación de riesgo derivado de la base de datos alemana GERAADA, centrada en los resultados de la reparación de la disección aórtica. Fue desarrollado desde 2020, liderado por Martin Czerny, mostrando buen ajuste y capacidad predictiva de acuerdo con los resultados de un medio con alto nivel quirúrgico como son los centros alemanes, superiores incluso a la referencia del IRAD, tradicionalmente utilizada.
La aceptación de este sistema de puntuación de riesgo a nivel internacional ha llevado a la proliferación de diferentes trabajos comparando su capacidad predictiva con otras escalas. En el trabajo que nos ocupa, dicha comparación se realizó con EuroSCORE II, incluyendo 11 trabajos con diseños muy similares. Todos ellos fueron referidos a la aplicación de las escalas de riesgo a la experiencia quirúrgica de sus instituciones, salvo 2 trabajos que fueron multicéntricos. La experiencia recogida fue internacional, incluyendo países como Serbia, China, Reino Unido, Japón, EEUU, Italia y, por supuesto, Alemania. Esto comportó una inclusión de 10.360 pacientes, con una mortalidad media a 30 días tan baja como del 12,2%.
La mortalidad global estimada por la escala de GERAADA fue del 18,4%, frente al 5,8% de EuroSCORE II. Esto se tradujo en que la escala GERAADA presentó una moderada capacidad de discriminación, con un área bajo la curva ROC (AUC) del 70%, lo que significa que fue razonablemente eficaz para distinguir entre pacientes de alto y bajo riesgo, aunque tendió a sobreestimar la mortalidad. Por su parte, EuroSCORE II mostró un AUC similar (72%), lo que indica una capacidad de discriminación comparable, pero en su caso con infraestimación del riesgo. Sin embargo, la calibración, es decir, el grado en que las predicciones coinciden con los resultados reales, fue mejor en el caso del GERAADA, lo que refuerza su utilidad práctica en este contexto.
COMENTARIO:
La escala de riesgo para disección aórtica de GERAADA parece confirmarse como una buena herramienta para la estratificación del riesgo quirúrgico, preferentemente en lo que respecta la clasificación de pacientes en alto-moderado-bajo riesgo, no en tanto a su capacidad de predecir con exactitud la tasa de mortalidad.
De hecho, el objetivo de las escalas de riesgo aplicadas a pacientes individuales (que es lo que más nos importa en el aquí y ahora a pie de cama del siguiente caso que tendremos que intervenir), es estratificar su riesgo, pero no tanto predecir el pronóstico individual. La capacidad predictiva de cualquier escala puede exigirse y evaluarse en trabajos como los presentados, grupos de pacientes, estudios poblacionales o de series.
El registro GERAADA, del que emana la escala analizada en el trabajo, demuestra atesorar excelentes resultados fruto de la práctica quirúrgica del medio alemán. Esta podría haber sido una limitación para la validez de este sistema de puntuación en otros medios. Sin embargo, los trabajos analizados de múltiples medios demuestran resultados, a la par, envidiables y comparables. Esto puede hacer que los estándares de mortalidad ofrecidos por la escala GERAADA no sirvan sólo como estratificación, sino como benchmarking de la práctica asistencial de casi cualquier medio, ya que parece difícil poder superar los estándares de resultados ofrecidos. Dicho de otra manera, el mantenimiento de resultados de una unidad o un registro por debajo del riesgo predicho por la escala GERAADA, aun no siendo perfecta su capacidad predictiva de la mortalidad a 30 días por sobreestimación, indicará que se trata de resultados excelentes para estándares internacionales de primer nivel.
No obstante, cabe analizar que el riesgo de la escala GERAADA tiene un amplio rango, que oscila de un mínimo en torno al 5% (paciente varón de 30 años que no puntúa en ninguno de los ítems) hasta superar el 85% para casos con puntuación en la casi totalidad de variables consideradas. Por lo tanto, pudiera ser que los resultados mostrados estén relacionados con una selección de pacientes preoperatoria ya que, independientemente de los resultados quirúrgicos mostrados por las experiencias incluidas en el metaanálisis, la estimación media del riesgo por la escala GERAADA en los trabajos incluidos fue de media del 18,4%, con rango entre 28,6% y 14,9%.
No obstante, en definitiva, debemos incorporar la escala GERAADA a nuestro armamentario de decisión, al igual que nuevos conceptos de manejo de una patología tan compleja, como la clasificación TEM o algoritmos de estudio y valoración de complicaciones de malperfusión. Estos cambios en el manejo de esta patología resultarán clave para conseguir mortalidades tan bajas como de un 12%, en un contexto de alta gravedad y complejidad como la disección aórtica aguda.
REFERENCIA:
Gemelli M, Rojanathagoon T, van den Eynde J, Italiano EG, Lena T, Pompeu Sá M, et al. The German Registry of Acute Aortic Dissection Type A score for 30-day mortality prediction in Type A Acute Aortic Dissection surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 May 6;67(5):ezaf138. doi: 10.1093/ejcts/ezaf138.
