Actualmente la reparación valvular en pacientes con insuficiencia mitral severa por patología degenerativa es la primera opción quirúrgica de tratamiento. A nivel práctico, existen dos grandes grupos de técnicas de reparación: las técnicas de preservación de velos, que implican el uso de neocuerdas artificiales; y las técnicas de resección de velos que incluyen, como procedimientos más habituales, la resección triangular o cuadrangular con o sin plastia por deslizamiento, entre otras. Después de la reparación, es posible que algunos pacientes presenten gradientes transvalvulares medios aumentados respecto de otros individuos sin valvulopatía mitral, independientemente de la técnica de reparación elegida. Estos gradientes pueden tener efectos nocivos a largo plazo en la hemodinámica del paciente, causando dilatación auricular izquierda que favorece el desarrollo y perpetuación de la fibrilación auricular o la corrección incompleta de la hipertensión pulmonar que, en definitiva, pueden tener impacto sobre la capacidad de ejercicio o la calidad de vida tras la cirugía de reparación.
El estudio CAMRA CardioLink-2 es un estudio aleatorizado, doble ciego y multicéntrico, en el que se escogieron 104 pacientes con insuficiencia mitral primaria de etiologia degenerativa con prolapso de velo posterior. Cada mitad fue asignada a cirugía de reparación valvular alternativamente por medio de técnica preservadora de velos o técnica de resección. Se excluyeron pacientes con prolapso de velo anterior, patología mitral reumática, endocarditis o calcificación extensa. Se utilizó el anillo Carpentier Edwards Physio II® para la técnica de anuloplastia que se llevó a cabo en la totalidad de las reparaciones. Otras técnicas como el cierre borde a borde (Alfieri central o comisuroplastia). Para el análisis de los factores de riesgo asociados a la presencia de gradientes transvalvulares elevados residuales postreparación, se utilizó la regresión logística. Posteriormente tras 12 meses, se compararon los resultados a nivel funcional entre los pacientes con gradientes mitrales elevados (mayor o igual a 5 mmHg) y los pacientes con gradientes medios menores de 5 mmHg. Se encontraron 15 pacientes (14,4%) con gradientes mitrales elevados, sin diferencias significativas entre las dos estrategias de reparación. Se identificaron como factores de riesgo el género femenino (p = 0,02), el nivel preoperatorio más bajo de hemoglobina (p = 0,01), el diámetro intercomisural menor (p = 0,02) y el tamaño más pequeño de anillo de anuloplastia (p = 0,001). La relación entre el diámetro intercomisural y el tamaño de anillo de anuloplastia fue similar entre los pacientes con y sin gradientes elevados, lo cual significó que no se realizó una reducción voluntaria (undersizing) de la medida de los anillos implantados, como ocurre en el tratamiento de otras etiología de la insuficiencia mitral como la secundaria isquémica. En el seguimiento tras 12 meses, los pacientes con gradientes elevados tenían un estado funcional peor en la clasificación NYHA (p = 0,001), un nivel de saturación máxima de oxígeno menor en ejercicio (p = 0,01), menor relación peso corporal/distancia caminada (p = 0,02) y mayor puntuación en la escala de fatiga de Borg durante el test de marcha de 6 minutos (p = 0,01).
Los autores concluyen que, en los pacientes sometidos a reparación valvular mitral, el género femenino, un tamaño menor de la anatomía mitral y niveles preoperatorios más bajos de hemoglobina, se asocian con gradientes transvalvulares residuales más elevados. Estos gradientes, a su vez, se asocian con una peor capacidad funcional del paciente postreparación.
COMENTARIO:
Con las técnicas de reparación valvular mitral, además de corregir la insuficiencia, debe buscarse devolver a la válvula a una fisiología lo más normal posible. En este aspecto, la búsqueda de estrategias que permitan evitar gradientes transvalvulares aumentados resulta fundamental. La identificación de los factores de riesgo relacionados y su consideración en la técnica quirúrgica, puede contribuir a generar mayores tasas de éxito a largo plazo tras la reparación mitral. Como comentario añadido a esta publicación esta la nota escrita por Tirone David, en la cual plantea ciertos aspectos que no fueron tomados en cuenta durante el estudio. En el diseño del estudio se comparan en principio pacientes con patología similar (insuficiencia mitral severa primaria de etiología degenerativa por prolapso de velo posterior) y se aleatorizan para dos estrategias de reparación diferentes. Lo que añade David es que no se toma en cuenta la etiología de la degeneración del tejido valvular mitral. Plantea que pacientes con deficiencia fibroelástica suelen tener velos más finos y pequeños, pero más móviles, mientras que los pacientes con degeneración mixoide suelen tener velos más grandes y gruesos, pero más rígidos. Además, es conocido que en esta patología degenerativa existe todo un espectro de fenotipos de formas mixoides frustradas que combinan con otras características propias de la degeneración fibroelástica en mayor o menor medida. De este modo, la anuloplastia con un anillo rígido pequeño genera menos problemas en los pacientes con velos más móviles y finos, que en los pacientes con velos previamente más rígidos y grandes, que probablemente generen mayores gradientes residuales. Sugiere, como estrategia, que a los pacientes con deficiencia fibroelástica se traten, prefererentemente, con técnicas de preservación y que los pacientes con degeneración mixoide con técnicas de resección. Otro aspecto a tener en cuenta es la utilización de un mismo tipo de anillo, lo cual añade homogeneidad al trabajo y evita la interferencia de un nuevo factor en el gradiente residual postreparación. No obstante, la heterogeneidad en la práctica quirúrgica con el uso de múltiples diseños de anuloplastia limita la validez de este análisis a otros medios que utilicen otros modelos con dimensiones, morfología y propiedades físicas diferentes. Finalmente, aunque se encontraron diferencias estadísticamente significativas, para poder aplicar estos resultados a la práctica diaria se requeriría una muestra más amplia. De esta forma, sería posible realizar análisis de subgrupos y obtener conclusiones más robustas.
Es esencial llevar como mensaje clave que, al considerar la estrategia de reparación, se debe evaluar cuidadosamente el perfil del paciente, ya sea una deficiencia fibroelástica o mixoide. Asimismo, se debe tener en cuenta que un anillo mitral pequeño y/o un tamaño menor de anillo de anuloplastia pueden dar lugar a mayores gradientes postoperatorios. Para asegurar el éxito en la reparación y evitar gradientes residuales aumentados, es importante optimizar todas las condiciones preoperatorias que puedan ser modificables en nuestros pacientes y adaptar la técnica a las características anatómicas de la válvula. Es fundamental tener en cuenta este aspecto, dado que, si bien podemos tener éxito corrigiendo la insuficiencia mitral, es posible que en su lugar se cambie por cierto grado de estenosis residual. Este cambio de enfermedad puede tener consecuencias negativas a largo plazo, tanto en el aspecto funcional como en la calidad de vida de nuestros pacientes.
REFERENCIA:
Hibino M, Pandey AK, Chan V, Mazer CD, Rumman R, Dhingra NK, et al. Risk Factors for Postrepair Elevated Mitral Gradient: A Post-hoc Analysis of a Randomized Trial. Ann Thorac Surg. 2023 Feb;115(2):437-443. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.05.053. Epub 2022 Jun 29. PMID: 35779599.
