La tan esperada y necesaria actualización de la guía clínica sobre endocarditis infecciosa (EI) ha finalmente visto la luz, impulsada por la reciente evidencia científica y la obsolescencia de las directrices anteriores, que datan del año 2015.
Si tuviera que resaltar las contribuciones más innovadoras de estas nuevas guías, destacaría dos aspectos fundamentales. En primer lugar, la reintroducción tan esperada de la profilaxis antibiótica para procedimientos más allá de los dentales, retomando una práctica que existía antes de las directrices de 2009. El segundo cambio de gran relevancia, paradigmático tras el ensayo clínico POET, es la apertura a la posibilidad de tratamiento oral a partir del décimo día de tratamiento antibiótico intravenoso en ciertos casos, particularmente después de confirmar la ausencia de complicaciones en la ecocardiografía transesofágica (ETE).
Además de lo anterior, la guía presenta una serie de novedades sumamente interesantes en prácticamente todos los ámbitos. Enfatiza la importancia de contar con un equipo multidisciplinario en el manejo de EI complicadas. Además, proporciona nuevas indicaciones para la profilaxis y realiza modificaciones y expansiones en la antibioterapia profiláctica. En el ámbito diagnóstico, introduce innovaciones en técnicas de imagen avanzada y presenta algoritmos muy útiles para abordar la sospecha de endocarditis. Subraya la relevancia de una intervención quirúrgica temprana y ofrece actualizaciones en la prevención de embolismos. También, aborda otros aspectos diversos, como la introducción de recomendaciones para el implante de marcapasos epicárdico y propone nuevas pautas para pruebas diagnósticas en casos de espondilodiscitis. Asimismo, brinda pautas sobre cuándo evitar realizar una coronariografía preoperatoria y revisa las recomendaciones para la indicación quirúrgica en endocarditis con afectación de cámaras derechas, entre otras novedades.
El núcleo central de esta guía reside en un esquema que ilustra de manera detallada el flujo del paciente desde el momento en que se sospecha la presencia de EI hasta su alta médica. En el corazón de este proceso, especialmente para las EI complicadas, se destaca el papel fundamental del equipo multidisciplinario especializado en endocarditis, encargado de tomar decisiones cruciales en el manejo del paciente. Idealmente, este equipo debería operar desde un centro de referencia, asegurando así la mejor atención y seguimiento.
1. En relación a la profilaxis de la endocarditis, la primera recomendación de la guía aboga por la implementación de medidas generales de prevención en pacientes con riesgo intermedio y elevado de desarrollar EI. Se mantiene la identificación de la población de alto riesgo tal y como se estableció en la guía de 2015. Esto incluye a pacientes con antecedentes de endocarditis, aquellos con prótesis cardíacas (ya sean quirúrgicas o percutáneas), así como pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas no reparadas, o reparadas, pero que presentan un shunt residual. En el caso de aquellos pacientes que han sido reparados de manera completa, se requiere profilaxis antibiótica solo durante los primeros seis meses. Es importante resaltar que se ha actualizado la clase de recomendación, elevándola a clase I. Además, se han introducido dos nuevas indicaciones para la profilaxis antibiótica: la primera es para pacientes portadores de asistencia ventricular, con una clasificación de clase I, y la segunda, aunque con una recomendación clase IIb, corresponde a pacientes portadores de trasplante cardíaco.
En relación a los procedimientos que requieren profilaxis antibiótica, se ha realizado una revisión que ha mejorado la clasificación de recomendación a clase I B para pacientes que se someten a procedimientos dentales que involucran la manipulación de la mucosa gingival o la región periapical del diente. Como novedad verdaderamente significativa, se incluyen otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos que abarcan el tracto respiratorio, gastrointestinal, genitourinario, la piel y el sistema músculo esquelético, con un nivel de recomendación ligeramente inferior de IIb C. Por tanto, la profilaxis antibiótica ya no se limita exclusivamente a los procedimientos dentales, sino que se amplía a otros tipos de intervenciones, reviviendo una práctica que estaba vigente antes de las directrices de 2009. En una entrada reciente de este blog, anticipamos que esta extensión era un llamamiento a voces que finalmente ha quedado reflejado en las nuevas guías, dada la abundante evidencia acumulada.
En lo que respecta a la terapia antibiótica profiláctica en pacientes no alérgicos a betalactámicos, se mantiene la recomendación de utilizar amoxicilina o ampicilina. Se agregan opciones como cefazolina o ceftriaxona. Para aquellos pacientes alérgicos a los betalactámicos, se excluye la clindamicina debido a posibles efectos adversos, sustituyéndola por otro tipo de antibióticos. Es importante resaltar que la pauta de administración continúa siendo una dosis única, administrada de 30 a 60 minutos antes del procedimiento invasivo, principalmente en el ámbito dental.
Se hace hincapié en la implementación de medidas generales de educación para la población con alto riesgo de endocarditis. Esto incluye mantener una óptima salud bucodental, mantener una higiene cutánea adecuada, utilizar el tratamiento antibiótico de manera responsable y asegurar que el paciente sea plenamente consciente del riesgo de endocarditis. Es esencial que el paciente reconozca cuándo es necesario establecer una profilaxis antibiótica adecuada y lo comunique.
Se mantiene con una recomendación de clase I A la detección nasal de portadores de Staphylococcus aureus previo a una cirugía cardíaca o implante de prótesis percutánea. Además, se revisa y eleva a categoría I A la recomendación de profilaxis antibiótica perioperatoria antes del implante de cualquier dispositivo. Como novedades significativas, se aconseja aplicar medidas de antisepsia en la piel antes del implante de un dispositivo, así como medidas generales de asepsia quirúrgica cuando se manipulan catéteres en salas de hemodinámica o electrofisiología. También se propone la profilaxis antibiótica dirigida a cubrir gérmenes típicos de la piel, como el Staphylococcus aureus o los Enterococcus, antes del implante de una prótesis transcatéter, fundamentalmente, prótesis aórticas transcatéter (TAVI).
En resumen, las novedades destacadas incluyen medidas de prevención general para pacientes de moderado y alto riesgo de EI, nuevas indicaciones para la profilaxis y una modificación y ampliación de la antibioterapia profiláctica.
2. En relación con el diagnóstico de la EI, se presenta un algoritmo diagnóstico microbiológico que no difiere significativamente de las guías previas de 2015. Sin embargo, se observan innovaciones en las técnicas de imagen. En particular, la ecocardiografía transtorácica (ETT) y ETE continúan siendo las pruebas fundamentales para diagnosticar la EI. Se revisa, elevando su recomendación a clase I, el uso del ETE cuando se sospecha EI, incluso si la ETT resulta positiva, a excepción de casos donde exista una vegetación o una afectación aislada en una válvula nativa en posición derecha, y esta haya sido caracterizada adecuadamente por la ETT. Como novedad, se recomienda realizar ecocardiografía en presencia de bacteriemia no solo por Staphylococcus aureus, sino también por Enterococcus faecalis o Streptococcus. Además, se destaca la indicación de clase I para llevar a cabo un ETE previo al cambio de terapia de intravenosa a oral, una de las principales novedades de estas guías como veremos más adelante.
En relación a técnicas de imagen más avanzadas, como la tomografía computarizada (TC) cardíaca o la tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET/TC) con radiotrazador 18 fluorodesoxiglucosa (18F-FDG), que se establece con una recomendación de clase I para el diagnóstico de EI en válvulas nativas, válvulas protésicas y lesiones paravalvulares. Con menor nivel de evidencia, se mencionan otras técnicas de imagen avanzadas, como la TC con leucocitos marcados con tecnecio-99 metaestable (Tc-99m), que se reservaría principalmente para detectar complicaciones (cardíacas o a extracardíacas) y determinar el origen de la bacteremia.
3. En lo que respecta a los nuevos criterios diagnósticos propuestos por estas guías, no difieren considerablemente de los criterios de Duke modificados que ya estaban presentes en la guía de 2015, y de cuya reciente actualización ya se hizo referencia en entradas previas del blog. La principal adición es la inclusión de un nuevo microorganismo, el Enterococcus faecalis, como típico. La verdadera innovación se centra en las técnicas de imagen, aunque no en la ETT y ETE, que siguen siendo las pruebas clave en el diagnóstico. Sin embargo, se fomenta un enfoque multimodal en el uso de estas técnicas de imagen. Una novedad importante es que el PET y el SPECT ya no requieren esperar los tres meses posteriores al implante de una prótesis, como se indicaba en los criterios anteriores de la guía de 2015 para considerarlos como criterio mayor. Esto se debe a que, actualmente, se considera que pueden diferenciar entre inflamación e infección en este período inicial de tres meses. En consecuencia, ya no se demora la realización del PET/SPECT como se hacía hasta ahora. En cuanto a los criterios menores, no han experimentado cambios relevantes, al igual que la clasificación de la EI como definitiva, posible o descartada.
En estas nuevas pautas, se presentan algoritmos sumamente interesantes, específicos para abordar la sospecha de EI en válvulas nativas, válvulas protésicas y dispositivos. En todos estos algoritmos, las recomendaciones de clase I establecen que en primera línea se deben considerar las características clínicas, los hemocultivos, la ETT y la ETE.
En el caso de una posible endocarditis, que quizás sea la parte más relevante, también se sugiere con una recomendación de clase I repetir los hemocultivos en caso de que sean negativos o dudosos, realizar una repetición de la ETT/ETE a los cinco o siete días y llevar a cabo una TC cardíaca si hay sospecha de lesión en una válvula nativa. En el caso de una válvula protésica, se sugiere realizar un TAC cardíaco o una [18F]FDG-PET/TC. Además, se reserva en un segundo nivel, con una recomendación de grado IIa (un poco más débil), otras técnicas de imagen más avanzadas para la detección de criterios menores.
4. En cuanto al tratamiento antibiótico, no se han realizado modificaciones en los regímenes terapéuticos establecidos en las guías anteriores, dado que no han surgido nuevas evidencias que respalden cambios. La mayoría de la evidencia disponible hasta ahora estaba clasificada como recomendación de clase I con un nivel de evidencia B/C, lo que ha mantenido la estabilidad en este aspecto.
No obstante, se destaca una modificación trascendental en el enfoque terapéutico de la endocarditis, resultado del estudio POET publicado en enero de 2019. Después de superar la fase crítica aguda durante la hospitalización inicial de 10 días con antibioterapia intravenosa, se plantea la posibilidad de continuar el tratamiento por vía oral en pacientes considerados estables. Esto se traduce en un seguimiento ambulatorio estrecho, respaldado por un ETE previo como recomendación de clase I, una vez superada la fase crítica hospitalaria. Se han definido criterios de estabilidad que se presentan de manera práctica en un algoritmo. Esencialmente, estos criterios incluyen a pacientes con hemocultivos positivos para S. aureus, Streptococcus, Stafilococcus coagulasa negativos o E. faecalis, con infección controlada (ausencia de fiebre, con corrección de los niveles de PCR y leucocitosis), además de haber recibido tratamiento antibiótico intravenoso durante al menos 10 días o 7 días tras cirugía valvular, y sin nueva indicación quirúrgica tras la realización de ETE. Este enfoque con tratamiento oral reducirá la duración de la hospitalización, entre otros muchos beneficios, a largo plazo ya demostrados. Para este grupo de pacientes, esta recomendación la sitúan en clase IIa A.
5. En lo que respecta al tratamiento quirúrgico, se mantienen los tres pilares básicos de indicación quirúrgica de las guías previas de 2015, que son la insuficiencia cardíaca, la infección no controlada y el alto riesgo de embolismo o embolismo establecido. La insuficiencia cardíaca continúa siendo la principal indicación quirúrgica y su clasificación, clase y nivel de evidencia permanecen inalterados, al igual que en el caso de la infección no controlada. Sin embargo, se introducen novedades en el ámbito de la prevención del embolismo. Se presenta una indicación de cirugía urgente con una revisión en la clase de recomendación, elevándola a clase I, para pacientes que presentan una vegetación con un tamaño igual o mayor a 10 milímetros y que además tienen otra indicación quirúrgica. También se añade una nueva indicación de cirugía urgente con una recomendación de nivel IIb en pacientes con endocarditis aórtica o mitral que tengan una vegetación igual o mayor a 10 mm, sin afectación valvular severa y sin evidencia clínica de afectación embólica, siempre y cuando tengan un bajo riesgo quirúrgico.
Se establecen también los plazos para estas indicaciones quirúrgicas: la cirugía es considerada emergente si se realiza en menos de 24 horas, urgente si se lleva a cabo entre 3 y 5 días, y no se especifica un tiempo para la categoría no urgente, aunque se aclara que debe realizarse antes del alta durante la hospitalización. Además, se establece una recomendación de clase I C para el tratamiento quirúrgico mediante sustitución valvular y desbridamiento completo en casos de endocarditis protésica precoz (menos de seis meses desde la cirugía valvular).
Un aspecto adicional que me gustaría destacar, especialmente relevante para el cirujano, es la ausencia de scores en esta guía para predecir la futilidad del manejo quirúrgico en pacientes con un riesgo quirúrgico muy alto. Contar con sistemas de puntuación validados para este propósito sería de gran ayuda en la toma de decisiones en este grupo de pacientes.
En relación al ictus es fundamental que, en el algoritmo de diagnóstico y manejo propuesto por la guía, determinemos primeramente el tipo de ictus. En cuanto a la indicación quirúrgica para pacientes con ictus isquémico, es crucial no demorar la cirugía, y se ha revisado la clase de recomendación, que actualmente es de clase I. En el caso de ictus hemorrágico, lo ideal sería esperar un mes (recomendación IIa). Sin embargo, se plantea la posibilidad de tratamiento quirúrgico en estos pacientes con ictus hemorrágico que también presenten inestabilidad clínica debido a insuficiencia cardíaca, infección no controlada o alto riesgo persistente de embolia. Se podría llevar a cabo una cirugía urgente o emergente, evaluando y sopesando cuidadosamente la probabilidad de daño neurológico, con la misma recomendación de grado IIa. Además, se introducen nuevas recomendaciones, como la realización de trombectomía mecánica y la contraindicación de la fibrinolisis en caso de ictus embólico.
En resumen, se enfatiza la necesidad de una intervención quirúrgica temprana. No se debe demorar la cirugía después de un ictus isquémico. Las indicaciones se amplían en caso de ictus hemorrágico, abriendo la posibilidad de tratamiento quirúrgico en determinadas condiciones. Se recomienda la cirugía para EI sobre válvula protésica en etapas tempranas, y se brinda mayor flexibilidad quirúrgica en el ámbito de la prevención tromboembólica.
6. En relación al implante de dispositivos, se realiza una recomendación clase I para la extracción sin demora de sistemas electrónicos implantados infectados una vez se ha iniciado el tratamiento antibiótico empírico. Además, con una recomendación clase IIa, se sugiere prolongar la antibioterapia entre 4 y 6 semanas tras la extracción del sistema en los casos de embolia séptica o si se es portador de una prótesis aórtica. Por otro lado, se introduce una nueva recomendación de nivel IIa para el implante de marcapasos epicárdicos en pacientes con bloqueo completo, que además presenten ciertas características de alto riesgo, como la presencia de S. aureus, absceso de raíz aórtica, afectación tricuspídea o cirugía valvular previa.
7. En relación a las complicaciones musculoesqueléticas, se incluyen nuevas recomendaciones que no estaban presentes en las guías anteriores, centrándose especialmente en la espondilodiscitis. Fundamentalmente, se establece una recomendación de clase I para la realización de resonancia magnética (RM) o PET/TC.
8. También se presentan recomendaciones para la valoración de las arterias coronarias antes de la cirugía cardíaca. Para pacientes con estabilidad hemodinámica y endocarditis aórtica que necesitan cirugía cardíaca y presentan un alto riesgo de enfermedad coronaria, se considera válido realizar un angioTC coronario de alta resolución (recomendación de clase I B). Si la endocarditis no tiene afectación aórtica, la indicación sigue siendo la coronariografía (clase I C).
9. En cuanto a la endocarditis que afecta las cámaras derechas, se realiza una revisión de la clase de recomendación para la indicación quirúrgica, que se eleva a clase I en comparación con las guías anteriores. Se considera esta indicación en casos de disfunción ventricular derecha secundaria a insuficiencia tricuspídea, presencia de vegetación persistente de más de 20 mm con embolias pulmonares recurrentes o si existe afectación simultánea de estructuras cardíacas izquierdas. Además, aparecen nuevas recomendaciones de clase IIa, como la recomendación de reparación tricuspídea siempre que sea posible o el implante preventivo de un electrodo de marcapasos.
La guía concluye con una ilustración altamente representativa de la medicina contemporánea, que aboga por la medicina individualizada, donde el paciente se coloca en el centro y desempeña un papel activo en la toma de decisiones respecto a sus preferencias en pruebas diagnósticas y opciones terapéuticas. Asimismo, enfatiza la importancia de brindar información al paciente para que participe de manera informada en la adopción de medidas generales de prevención de la endocarditis, aspecto crucial subrayado en esta guía.
Sin duda, con el paso de los años, esta guía será recordada por dos cambios muy relevantes. En primer lugar, por haber reintroducido la profilaxis de endocarditis en otros procedimientos invasivos, más allá de los dentales, casi 15 años después. En segundo lugar, y aún más innovador, es la primera guía en introducir el tratamiento antibiótico oral como alternativa para completar la antibioterapia en la endocarditis infecciosa.
REFERENCIA:
Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad193. doi: 10.1093/eurheartj/ehad193.
