La variabilidad en la práctica clínica es inherente al ejercicio del arte de la medicina, puesto que refleja un cuidado individualizado y humano. El problema empieza cuando los cuidados que ofrecemos no se sustentan sobre una evidencia científica clara. Y aunque dicha variabilidad no resulte en una diferencia en el resultado clínico final, puede señalar una ineficiencia en el sistema. Esto comporta un mayor gasto sanitario, uso inadecuado de los recursos o incluso un aumento de la morbilidad derivada de la realización de acciones innecesarias.
El artículo de hoy explora la variabilidad de un centro antes y después de implementar una guía de práctica clínica para la cirugía de cierre de comunicación interventricular (CIV) simple en un hospital pediátrico. En consonancia con lo publicado al respecto, su objetivo fue reducir la variabilidad clínica que resulta en una reducción de la estancia hospitalaria sin aumentar los efectos adversos. Compararon de manera retrospectiva los resultados tras 3 años de experiencia con la guía de práctica clínica frente a los 2 años previos a la existencia de la guía. Los criterios de exclusión fueron: pacientes mayores de un año con CIV no restrictiva, existencia de otros defectos cardíacos que no fueran un ductus arterioso permeable o comunicación interauricular, pacientes prematuros, pacientes con enfermedad renal crónica, pacientes con cromosomopatías, pacientes con enfermedades importantes de otros sistemas y aquellos que necesitaban intubación mayor de 6 horas. Se evaluaron 43 hitos de la guía clínica, de los cuales 5 se consideraban fundamentales para un postoperatorio exitoso. Estos incluyeron: que la intervención fuera la primera en realizarse en el parte quirúrgico, que el paciente ingresase en la Unidad de Reanimación antes de las 14h, administración de la primera dosis de furosemida en las 4 primeras horas del postoperatorio, iniciar tolerancia oral en las primeras 4 horas, cambiar a analgesia por vía oral en el primer día posoperatorio y evitar el uso de infusiones continuas de sedantes u opioides.
Se analizaron 23 pacientes que fueron tratados siguiendo la guía clínica frente a 25 del periodo anterior. Las características demográficas fueron similares. Los pacientes tratados siguiendo la guía clínica lograban de media un 80% de los eventos evaluados. El análisis univariable mostró que los pacientes tratados siguiendo la guía clínica comenzaron a recibir alimentación por vía oral antes que aquellos del grupo anterior, con un tiempo promedio de 180 min. vs 360 min. (p < 0,01). Asimismo, el grupo tratado mediante la guía clínica lograba disminuir la estancia hospitalaria en 1 día (p = 0,04). No se registraron diferencias en cuanto a los eventos adversos de mortalidad, tasa de reintervención, daño renal agudo, débito por los drenajes y tasa de reingreso.
Los autores concluyeron que la implementación de las guías clínicas mejoró los tiempos de tolerancia por vía oral y redujo la estancia hospitalaria. Dichas guías clínicas en el ámbito quirúrgico podrían disminuir la variabilidad clínica y mejorar la calidad de los cuidados médicos.
COMENTARIO:
La mejor práctica sanitaria es aquella que se basa en la efectividad, eficacia y eficiencia que además está centrada en el paciente. Implica la utilización juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones de pacientes individuales. El pilar fundamental para reducir la variabilidad es la creación de protocolos de práctica clínica fundamentados en la mejor evidencia científica. Para ello, los autores crearon un grupo de trabajo encargado de establecer el estándar de los cuidados basado en la evidencia y el consenso grupal. Reforzaron dicho protocolo mediante la educación y la formación continuada, con sesiones mensuales con las unidades de enfermería y sesiones médicas multidisciplinares.
El estudio de hoy muestra cómo una tolerancia enteral precoz disminuye el aporte innecesario de fluidos intravenosos, evitando la sobrecarga hídrica. La agitación en pacientes pediátricos frecuentemente se relaciona con la sed y el hambre. La dificultad comunicativa de estos pacientes puede provocar la administración de sedantes u opioides para tratar la agitación. La tolerancia enteral precoz tiene el beneficio añadido de mejorar el confort del paciente que a su vez reduce la necesidad del uso de sedantes y/o opioides.
Guías clínicas como las decritas en el presente artículo son un paso necesario sin el cual no podríamos plantearnos el ERAS (enhanced recovery after surgery) en cirugía cardíaca infantil. De hecho, el ERAS en la cirugía cardíaca es un concepto relativamente nuevo con la aparición de las primeras guías clínicas en 2019. Estandarizar los cuidados permite identificar aquellos pacientes que podrían beneficiarse de un cuidado fast-track. Asimismo, la estandarización de los cuidados repercute beneficiosamente en el cuidado posoperatorio cardíaco agudo de los demás pacientes de la unidad.
En cuanto a las limitaciones de este estudio; se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico con un número pequeño de pacientes. El problema principal de este tipo de estudios es el efecto Hawthorne que consiste en una modificación de algunos aspectos de la conducta de un sujeto como consecuencia del hecho de saber que está siendo estudiado. Este hecho, por extensión, también repercute sobre el personal asistencial, que pueden modificar sus pautas de actuación más allá de la mera adherencia al nuevo protocolo, ofreciendo cuidados y realizando prácticas de forma más adecuada a como lo hacía en la etapa previa a la guía clínica. Hay que destacar que se excluyeron los pacientes que precisaron un periodo de intubación de más de 6 horas. Se trataría, por lo tanto, de un análisis más próximo al criterio según tratamiento que por intención de tratar, más correcto. Los autores argumentaron este criterio de exclusión con que no permitiría seguir los hitos establecidos en la guía clínica. Esto compromete la validez interna del estudio, porque precisamente convendría saber qué ha causado este desvío del protocolo que habría motivado un retraso en la extubación.
En conclusión, no se busca eliminar por completo la variabilidad, sino reducirla al mínimo. Sin embargo, es crucial eliminar aquellas decisiones que no contribuyen al beneficio objetivo de nuestros pacientes.
REFERENCIA:
Ogdon TL, Loomba RS, Penk JS. Reduced length of stay after implementation of a clinical pathway following repair of ventricular septal defect. Cardiol Young. 2023 May 25:1-4. doi: 10.1017/S1047951123001245.
