La infección de injertos aórticos (IIA) es una complicación letal y de alta complejidad que afectan entre 1-3% de los pacientes. Muy probablemente dichas cifras sean mayores dado que muchos casos no se llegan a reportar al no ser considerados candidatos a tratamiento quirúrgico. Históricamente, los resultados del tratamiento de dichas infecciones no han sido buenos, con una mortalidad entre el 25-75%. Por desgracia, en la actualidad, no ha habido gran mejoría en estos números. El tratamiento quirúrgico habitualmente consiste en la resección y desbridamiento de todo material infectado, seguido por la reconstrucción de las zonas afectadas. La agresividad de estas técnicas hace que no todos los pacientes puedan ser candidatos para este tipo de tratamientos.
El estudio de hoy cuenta su experiencia usando el omento como colgajo vascularizado para el tratamiento de la IIA. Analizan de manera retrospectiva, desde el 2005 hasta el 2023, a 31 pacientes con IIA tratados mediante la transposición del omento. Se incluyeron todos los pacientes con infección de injertos de la raíz aortica, aorta ascendente y cayado aórtico. Se incluyeron también infecciones de prótesis híbridas o remplazo del arco aórtico completo con trompa de elefante congelada. No se incluyeron prótesis endovasculares infectadas. Se analizaron dos grupos: pacientes con intención curativa (n = 9, aquellos donde se realizó un tratamiento agresivo con reemplazo de los injertos infectados y desbridamiento del mediastino seguido de transposición de omento) y otro grupo con intención paliativa (n = 22, donde no se pudo reemplazar la IIA y solamente se realizó limpieza del mediastino e interposición del omento).
Con una mediana de seguimiento de casi 2 años, la mortalidad intrahospitalaria y al año fue del 0% en la cohorte curativa, mientras que para la cohorte paliativa fue de 23% (n = 5) y 41% (n = 9), respectivamente. No hubo reinfecciones durante los primeros 3 años en el grupo curativo. En el grupo paliativo la supervivencia a los 3 años fue de 52%, con una tasa de libertad de infección del 59% (n = 13).
Los autores concluyen que la transposición del omento en IIA puede ser una medida paliativa útil en pacientes de alto riesgo no candidatos a una cirugía agresiva. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo elevada. En pacientes con intención curativa, dicha maniobra podría ser un tratamiento adyuvante efectivo, por lo que su empleo debería estar contemplado en estos procedimientos además del desbridamiento exhaustivo.
COMENTARIO:
El omento se ha empleado en diversos escenarios quirúrgicos durante los últimos 130 años. Es un tejido voluminoso, con alta vascularización y pediculado. Tiene la capacidad única de absorber fluidos, resistir infecciones, sellar áreas de inflamación y cubrir defectos tisulares. Deriva del mesogastrio en forma de doble capa de peritoneo, su red vascular permite un suministro de linfa rica en macrófagos. Por esta razón, al omento se le llama el drenaje biológico ideal. Su utilidad se ha demostrado en estudios experimentales con perros en los años sesenta, donde se implantaban injertos aórticos infectados con material fecal y posteriormente se recubrían de omento, con una tasa de supervivencia sorprendente. En cirugía cardíaca su uso ha sido limitado a series de casos como el artículo que acabamos de analizar, que con 31 pacientes supone la serie más extensa publicada en la literatura. Las ventajas potenciales del omento sobre otros pedículos vascularizados son múltiples; puede alcanzar cualquier región intra-torácica, su volumen y flexibilidad permiten cubrir espacios irregulares y, por último, el omento es una fuente de factor de crecimiento endotelial que permite la angiogénesis en territorios isquémicos.
Para su empleo, puede requerirse del soporte por parte de un cirujano general experimentado de cara a la extracción y manipulación. El objetivo es poner en contacto toda la superficie del injerto aórtico, cubriendo zonas de sutura y de tejido fibroso. Esta maniobra tiene sus propias complicaciones como la necrosis del pedículo debido a torsión vascular, la hernia diafragmática, complicaciones gastrointestinales o la diseminación de la infección a la cavidad peritoneal.
Respecto a las limitaciones, cabe recordar que es un estudio unicéntrico, retrospectivo, y a pesar de que sea la serie más extensa publicada sigue teniendo un número limitado de pacientes. No disponemos de un grupo control de IIA donde no se hubiera hecho transposición de omento, ya fuera, en la cohorte curativa como paliativa, para poder hacer comparaciones. De hecho, debido al tratamiento individualizado con respecto a la técnica empleada y variantes técnicas, la comparabilidad se hace aún más difícil.
En conclusión, no siempre será necesario hacer de tripas corazón, pero conocer la existencia de estas técnicas y disponer de la voluntad de emplearlas puede marcar la diferencia en traer de vuelta a nuestro paciente a través del río Estigia. Porque al final, recordando a Voltaire, no solo somos responsables de lo que hacemos, pero también de lo que no hacemos.
REFERENCIA:
Pitts L, Pasic M, Wert L, Nersesian G, Kaemmel J, Buz S, et al. Mediastinal transposition of the greater omentum for treatment of infected prostheses of the ascending aorta and aortic arch. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Jun 3;65(6):ezae225. doi: 10.1093/ejcts/ezae225.
