El soporte vital extracorpóreo (ECLS) mediante asistencias ventriculares (AV) de corta duración ha permitido proporcionar soporte circulatorio mecánico (MCS) inmediato a pacientes en shock cardiogénico, con el objetivo de lograr su resucitación y estabilización inmediata. Si no es posible el destete del ECLS, y siempre que el paciente cumpla con los criterios de elegibilidad, las únicas opciones para la supervivencia son el MCS duradero mediante asistencias ventriculares de larga duración (AVLD) o el trasplante cardíaco.
En España, tenemos la suerte de contar con el mejor sistema de donación de órganos del mundo, como lo demuestran los registros españoles de trasplante cardíaco publicados anualmente. Por esta razón, nuestro uso de asistencias ventriculares de larga duración (AVLD) es diez veces menor que en Estados Unidos, como mencionamos al analizar el registro español REGALAD. Esto resulta en que la gran mayoría de pacientes en situación crítica con asistencias de corta duración, en los que no es posible el destete, se derivan a trasplante cardíaco en lugar de a AVLD. Los datos del Registro ASIS-TC, un registro multicéntrico español sobre el uso de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica de corta duración como puente a trasplante cardíaco urgente en España, mostraron que, entre 2010 y 2020, el 84,5% de los pacientes en situación de urgencia alcanzaron el trasplante, con un tiempo medio de soporte de seis días en urgencia 0. Este lujo organizativo del trasplante, casi exclusivamente español, es algo impensable en la mayoría de los países industrializados debido a la disponibilidad limitada de órganos de donantes. Por esta razón, en muchos países de Europa y en Estados Unidos, el MCS mediante AVLD sigue siendo la opción principal para salvar vidas en la mayoría de los pacientes con ECLS.
El registro ECLS de larga duración es un estudio multicéntrico (13 centros europeos) que incluye pacientes que fueron transferidos del ECLS a un sistema de MCS con AVLD. Iniciado en 2018, este registro abarca pacientes con diversos tipos de AVLD desde 2010. Durante el período de estudio, se implantaron varios tipos de bombas (en su mayoría Heartware™ durante la primera etapa y Heart Mate 3™ [HM3] más recientemente). El dispositivo HM3™ de Abbott™ es una bomba centrífuga de nueva generación, levitada magnéticamente, que se introdujo clínicamente durante el ensayo del marcado CE en Europa en 2015. Los resultados intermedios publicados a 1 y 2 años con el HM3 demuestran supervivencias superiores al 80%. Sin embargo, los datos publicados de estos ensayos incluían predominantemente a una población de pacientes menos graves que los de este registro. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio multicéntrico fue evaluar los resultados de los pacientes que recibieron soporte con HM3™ después de ECLS dentro del contexto real de un registro europeo multicéntrico con diferentes tipos de AVLD, incluido el HM3™.
Para ello, se recopilaron y evaluaron los datos de pacientes que se sometieron al implante del HM3™ desde enero de 2016 hasta abril de 2022 en 14 centros. Los criterios de inclusión abarcaron a pacientes con cualquier tipo de ECLS, principalmente membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA), con o sin balón intraaórtico de contrapulsación o Impella™ (Abiomed™), antes del implante del HM3™. Los resultados obtenidos se informaron y compararon con los de pacientes que recibieron otros tipos de AVLD.
Un total de 337 pacientes fueron candidatos para algún tipo de AVLD tras recibir soporte por ECLS. De estos pacientes, 140 recibieron asistencia con el HM3™. Los otros tipos de bombas incluyeron 170 Heartware™(Medtronic™) (86%), 14 dispositivos HeartMate II™ (7%) y 13 (7%) otras bombas. Las principales complicaciones postoperatorias incluyeron insuficiencia cardíaca derecha, que requirió un dispositivo de AV derecha temporal en 60 pacientes (47%). Se observaron tasas significativamente más bajas de accidente cerebrovascular postoperatorio (16% vs. 28%; p = 0,01) y trombosis de la bomba (3% vs. 8%; p = 0,02) en los pacientes que recibieron el HM3™. Las tasas de supervivencia a los 30 días, 1 año y 3 años en pacientes que recibieron el HM3™ fueron del 87%, 73% y 65%, respectivamente, en comparación con otros tipos de AVLD, que presentaron tasas de supervivencia del 81% a los 30 días, 56% a 1 año y 48% a 3 años.
Los autores concluyen que, en esta población de pacientes soportados con AV de corta duración, las supervivencias de los pacientes que fueron transicionados al HM3™ son aceptables y superiores a las observadas con otras AVLD.
COMENTARIO:
A medida que mejora la tecnología en medicina, también mejoran los resultados. Prueba de ello es este estudio de Saeed et al., que demuestra resultados significativamente mejores en términos de supervivencia, ictus y trombosis de bomba en comparación con sus predecesoras AVLD, especialmente el Heartware™, retirado del mercado en 2021 por problemas de seguridad en relación, fundamentalmente, a fallos del dispositivo.
Este mismo grupo publicó anteriormente, utilizando el mismo registro ECLS, la serie más grande entre 2010 y 2018 con MCS duradero de pacientes previamente soportados con ECLS, que incluyó 531 pacientes. Se demostró una supervivencia al año del 53% en esta cohorte específica de pacientes, la cual es inferior a la supervivencia observada en los candidatos tradicionales con AVLD sin ECLS. Esta supervivencia es similar a la hallada en el estudio actual (56%) al comparar con el grupo no HM3™, principalmente AVLD Heartware™. Sin embargo, la supervivencia en aquellos pacientes con HM3™ fue significativamente mejor (73%), demostrando la superioridad de este nuevo dispositivo.
Por otro lado, estos excelentes resultados del HM3™ tenemos la posibilidad de compararlos con los del trasplante cardíaco en España en pacientes en el mismo contexto. Según el Registro multicéntrico español ASIS-TC, del que hablamos anteriormente, la supervivencia al año en pacientes con ECLS previo al trasplante entre 2010 y 2020 es muy buena, casi siempre por encima del 70%, aunque varía según el dispositivo con el que son asistidos: 79,4% con balón de contrapulsación intraaórtico, 84,9% en pacientes asistidos con dispositivos percutáneos, 79,9% en pacientes asistidos con dispositivos de flujo continuo quirúrgicos, 74,4% en pacientes asistidos con dispositivos de flujo continuo BIVADs/RVADs, y 67,8% en pacientes asistidos con ECMO. Por lo tanto, podríamos decir que la supervivencia al año de los pacientes trasplantados en este contexto clínico es similar a la de los pacientes con HM3™.
Sin enumerar el listado de limitaciones propias de estos estudios, que todos conocemos y se pueden leer en el artículo, vale la pena comentar dos aspectos: uno en relación con el momento del implante de la AVLD y el otro relacionado con la alta incidencia del uso de la AV derecha temporal encontrada:
- La duración media del ECMO-VA antes de la AVLD fue de solo 5 días, cifras similares a la publicación previa del mismo registro. De la misma manera, en España, según el registro ASIS-TC, el tiempo medio de soporte antes del trasplante cardíaco es corto, siendo 6 días en urgencia 0. Por lo tanto, en este estudio, para pacientes con ECLS, la espera antes del implante de una AVLD es tan corta como la espera que existe en España para el trasplante. Esto es importante porque existen estudios que demuestran que la duración prolongada de ECMO-VA es un factor predictivo negativo de supervivencia, algo que no ha podido ser demostrado en este estudio por su duración limitada.
Además, en este estudio no se adoptó ningún tipo de algoritmo que sugiriera el tiempo de espera deseable antes del implante de una AVLD en función de la etiología. Dado que el 55% de los pacientes fueron isquémicos, y estos en ocasiones mejoran o recuperan la función cardíaca, es posible que una proporción de pacientes pudiera haber recuperado parte de la función evitando así el MCS duradero.
- Una de las mayores limitaciones de este estudio fue la ausencia de una definición clara de fallo de ventrículo derecho (VD), sin seguir las directrices del Registro Interagencial para el Soporte Circulatorio Asistido Mecánicamente (INTERMACS). Quizás esta sea la razón por la cual hay poca información disponible en el estudio respecto al uso de inotrópicos y sus dosis. De la misma manera, no existió un protocolo claro para el uso de asistencia ventricular derecha.
Dicho esto, el empleo de AV derecha en el grupo HM3™ fue del 47% y con otras AVLD del 39%, lo que supone cifras muy altas, similares a las reportadas previamente por este mismo grupo en la serie anterior (42%). Este uso frecuente de AV derecha podría estar en parte relacionada con el advenimiento reciente de otros dispositivos que facilitan su uso. La cánula de doble luz Protek Duo™ (LivaNova™), disponible desde 2016, permite de forma percutánea el implante de una AV por vena yugular de manera simple y efecfiva, evitando la canulación directa de la arteria pulmonar como se hacía anteriormente. Por tanto, la elevada incidencia de AV derecha temporal puede ser consecuencia de un menor umbral para su indicación, debido en gran parte a su uso profiláctico por su facilidad de implante, y no como consecuencia de cumplir estrictos criterios de disfunción ventricular derecha. Además, la cánula Protek Duo™ permite la posibilidad de realizar el implante de la AVLD con la AV derecha funcionando, lo que estabiliza al paciente durante el procedimiento y facilita el destete de esta en un corto periodo de tiempo tras el implante de la asistencia de larga duración.
Los resultados de estudios como el de Saeed et al. son motivo de gran alegría para la ciencia. Por fin podemos decir que ya disponemos de la tecnología necesaria que iguala los resultados a corto y medio plazo al trasplante cardíaco en pacientes con ECLS, algo que hasta la fecha nunca se había logrado.
En España, por su idiosincrasia, este tipo de pacientes suelen ser derivados para trasplante en un corto periodo de tiempo, sin necesidad de recurrir a las AVLD. Sin embargo, cabe la posibilidad de que, en casos dramáticos, donde se prevea un tiempo de espera prolongado por diversas circunstancias, se pueda considerar el puenteo a un dispositivo HM3™ con evidencia que lo respalde.
Gracias a los avances tecnológicos y científicos en este campo, el futuro cercano, ya sea a través del trasplante (quién sabe si algún día con xenoinjerto porcino) o mediante la sofisticación y mejora de estos dispositivos como el HM3, ofrece nuevas esperanzas donde antes solo había incertidumbre.
REFERENCIA:
Saeed D, Stark C, Otto W, Loforte A, Zimpfer D, et al. Outcome of patients supported with the HeartMate 3 after extracorporeal life support: On behalf of the Durable Mechanical Circulatory Support After Extracorporeal Life Support Study Group. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Aug;168(2):569-578.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.08.048.
