El hematoma intramural aórtico (HIA) representa un reto en la toma de decisiones clínicas debido a su potencial evolución hacia disección aórtica o rotura. La evidencia existente sugiere que su manejo debe adaptarse a la ubicación (tipo A o B según la clasificación de Stanford) y a la presencia de signos de progresión en estudios de imagen. La hipótesis del estudio fue que el HIA podría tratarse con cirugía aórtica abierta de emergencia de forma similar a la disección aórtica aguda tipo A (ATAAD). En este contexto, los autores revisan la literatura y aportan su experiencia en el tratamiento del HIA, enfatizando los criterios que justifican la intervención quirúrgica temprana.
El estudio analizado es un trabajo retrospectivo basado en 106 pacientes con HIA y 795 con disección aórtica aguda tipo A sometidos a cirugía aórtica abierta entre 1996 y 2023, diagnosticados mediante tomografía computarizada (TC). Se compararon variables demográficas, perioperatorias y de supervivencia entre ambos grupos, utilizando modelos de regresión multivariable para evaluar el impacto del HIA sobre la mortalidad operatoria y la supervivencia a largo plazo, tomando como controles los pacientes de ATAAD. Se realizó un análisis de riesgos competitivos de Fine-Gray para evaluar la incidencia de reintervención utilizando la muerte como evento competitivo.
Los pacientes con HIA eran más mayores (65 vs. 59 años) y mayoritariamente mujeres (45% vs. 32%). Presentaban menor incidencia de insuficiencia aórtica severa, síndrome de malperfusión y fracaso renal agudo, pero una mayor frecuencia de taponamiento cardíaco. La mortalidad operatoria en el grupo HIA fue significativamente menor (0,9% vs. 8,8%, p = 0,005). Sin embargo, la supervivencia a 10 años fue similar entre ambos grupos (65% vs. 61%, p = 0,35) sugiriendo que, aunque el HIA pueda presentar un curso perioperatorio más favorable, su impacto a largo plazo no difiere sustancialmente de la ATAAD. En el análisis de riesgos competitivos de Fine-Gray para evaluar la incidencia de reintervención por patología del arco proximal y distal, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p > 0,05). En el análisis de regresión se observó que la edad y la presencia de fracaso renal crónico fueron factores de riesgo asociados con la mortalidad perioperatoria, y además junto con la presencia de EPOC, también eran factores de riesgo de mortalidad a medio plazo.
Los autores concluyeron que el HIA tipo A debería tratarse con cirugía abierta de emergente con excelentes resultados a corto y medio plazo, aunque que la decisión terapéutica debe individualizarse según los factores de riesgo y la evolución radiológica del hematoma.
COMENTARIO:
El hematoma intramural tipo A es una variante del síndrome aórtico agudo que, si bien comparte características con la disección aórtica tipo A, tiene un mecanismo fisiopatológico distinto y una evolución clínica potencialmente diferente. Existen controversias sobre si el HIA requiere siempre cirugía inmediata o si una estrategia de tratamiento más conservadora podría ser viable en algunos pacientes
El estudio de Ahmad et al. refuerza la idea de que el HIA tipo A, aunque menos agresivo en la fase aguda, debe ser considerado una urgencia quirúrgica. Un hallazgo clave es que los pacientes con HIA agudo tipo A tratados quirúrgicamente mostraron una mortalidad operatoria significativamente menor en comparación con el grupo de ATAAD clásica. Además, aunque el grupo HIA era mayor y más propenso a ser de sexo femenino, presentaba menos comorbilidades graves como insuficiencia aórtica severa, accidente cerebrovascular agudo, insuficiencia renal aguda y síndrome de malperfusión, lo que podría estar relacionado con la menor mortalidad operatoria. A esto, se añadiría la presencia de un menor grado de afectación de la raíz aórtica y la ausencia de una rotura intimal, lo que habría permitido realizar cirugías más conservadoras con menor tiempo de circulación extracorpórea. Sin embargo, el hecho de que la supervivencia a largo plazo no difiera entre ambos grupos sugiere que el HIA podría evolucionar de manera similar a la disección clásica, lo que justifica su abordaje quirúrgico temprano.
Como limitaciones, cabe destacar la naturaleza retrospectiva del estudio, que puede introducir sesgos en la selección de los pacientes y en la interpretación de los resultados, así como la ausencia de un grupo de comparación con manejo médico exclusivo para el HIA. El estudio también señala que se excluyeron pacientes tratados únicamente con TEVAR y que el grupo HIA fue relativamente pequeño, lo que podría limitar la generalización de los hallazgos. Además, la heterogeneidad dentro del grupo HIA (variaciones en el grosor del hematoma, presencia de taponamiento, entre otros) podría influir en los resultados.
El estudio ofrece una valiosa contribución a la comprensión del hematoma intramural aórtico agudo y su manejo. La principal fortaleza del trabajo radica en la presentación de datos de un centro especializado, lo que permite evaluar la aplicabilidad de las recomendaciones actuales en la práctica clínica real y servir de referencia para futuras investigaciones. Una implicación importante de este estudio es que la cirugía abierta de emergencia podría considerarse como enfoque estándar para pacientes con HIA agudo tipo A que son candidatos quirúrgicos con resultados favorables a corto y medio plazo. Esto es particularmente relevante dado que el manejo del HIA aguda tipo A ha sido históricamente controvertido, con algunos centros favoreciendo el tratamiento médico conservador. En la práctica clínica, este trabajo refuerza la importancia de la estratificación del riesgo en pacientes con HIA, subrayando que el manejo debe basarse en la evolución radiológica y la presencia de síntomas persistentes.
REFERENCIA:
Ahmad RA, Orelaru F, Arora A, Ling C, Kim K, Fukuhara S, et al. Acute type A intramural hematoma: The less-deadly acute aortic syndrome?. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025;169:552-61. doi:10.1016/j.jtcvs.2024.01.032.
