La circulación Fontan se basa en el concepto de movimiento fluido perpetuo descrita a mediados del siglo XVII. Tras medio siglo de experiencia sabemos que la realidad es bien distinta; se trata de un estado de “insuficiencia cardíaca crónica” creada por el hombre. Aunque pocas veces es por un corazón insuficiente, sino más bien, por una circulación insuficiente.
Uno de los órganos que sufre las consecuencias de esta insuficiencia circulatoria es el hígado. La elevada presión venosa central y la alteración del drenaje linfático hepático contribuyen a la fibrosis hepática que llega a ser severa en más de 65% de los pacientes. La hepatopatía asociada a la circulación Fontan (FALD; Fontan associated liver disease) engloba un amplio espectro de afecciones hepáticas. Van desde simples alteraciones analíticas de daño hepático citolítico y/o colestásico a la fibrosis hepática, cirrosis compensada o no, hiperplasia nodular focal, e incluso lesiones neoplásicas hepatocelulares.
El estudio que analizamos hoy explora la correlación de los scores de fibrosis hepática con el estado hemodinámico, grado de cirrosis hepática y pronóstico de los adultos con circulación Fontan. Se analizan dos scores no invasivos; la ratio APRI [AST/número de plaquetas] y FIB-4 [(edad x AST)/(número de plaquetas x raíz cuadrada de ALT)]. Para ello incluyeron 159 adultos con circulación Fontan desde 1999-2017 que ingresaron en la clínica Mayo para un cateterismo de control. Se recogieron datos hemodinámicos, de laboratorio, pruebas de imagen y muestras de anatomía patológica.
Ambos scores mostraron una correlación débil con las resistencias de la circulación Fontan y la presión capilar pulmonar. No se encontró correlación entre los índices de fibrosis hepática con la presión telediastólica del ventrículo, saturación arterial de oxígeno, índice cardíaco o resistencias vasculares pulmonares. De los 31 pacientes en los que se había realizado una biopsia hepática, tampoco se encontró correlaciones entre el grado de fibrosis y los índices de fibrosis hepática. De hecho, la mayoría de los marcadores de fibrosis hepática no se correlacionaron con los índices estudiados. Sin embargo, donde sí hubo correlación fue con el pronóstico. Así, con una media de seguimiento de 9 años, se registraron 64 fallecidos (40,8%). En el análisis multivariante, donde se incluyeron factores pronósticos descritos en la literatura, por cada unidad de incremento del índice APRI se produjo un incremento del HR de mortalidad de 1,31 y de 2,15 para cada unidad de aumento del índice FIB-4 (p=0,003).
Los autores concluyeron que los scores APRI y FIB-4 se correlacionaron con la mortalidad a largo plazo en los adultos con circulación Fontan. Sin embargo, no sirvieron para determinar el estado hemodinámico, ni el grado de fibrosis hepática.
COMENTARIO
La cirrosis hepática, una de las enfermedades contempladas en la FALD, es un resultado tardío de la circulación Fontan. La progresiva fibrosis hepática secundaria a la congestión distorsiona la arquitectura de los hepatocitos y crea nódulos de regeneración. La alteración de la función metabólica del hígado se altera de manera tardía. Sin embargo, existe poca correlación entre los grados de fibrosis hepática y la clínica mostrada por el paciente o las pruebas diagnósticas no invasivas. Actualmente, en el mundo hay más adultos que niños con circulación Fontan. Por ello, la FALD esta cobrando relevancia en dichos pacientes, ya que se trata de una enfermedad que tarda décadas en instaurarse.
La biopsia hepática es la prueba de referencia para el diagnóstico, pero dado la naturaleza heterogénea de la afección hepática, puede pasar por alto lesiones relevantes. APRI y FIB-4 son dos índices fáciles de calcular con pruebas analíticas y poco costosas que se desarrollaron para la hepatitis viral. La no invasividad de estos índices resulta atractiva para el estudio de los pacientes con circulación de Fontan. Este es el primero estudio en la literatura donde se evalúa la correlación de dichos índices con la clínica y el estado hemodinámico en pacientes adultos con circulación Fontan. El hecho de que fracase en correlacionarse con el estado hemodinámico sugiere que la fisiopatología de la FALD es más compleja que el simple aumento mantenido de la presión venosa central.
En cuanto a las limitaciones del estudio, cabe reseñar que la clínica Mayo es un centro cuaternario para las cardiopatías congénitas, lo cual incurre en un sesgo de selección en el estudio, ya que allí se derivan los pacientes más complejos. Por otra parte, casi dos tercios de los pacientes incluidos tenían una conexión atriopulmonar, técnica en desuso por su alta tasa de complicaciones a largo plazo. Actualmente, la configuración de la circulación de Fontan mediante un conducto extracardíaco es la técnica más empleada, representando menos del 10% de los pacientes en la cohorte del estudio. Este hecho afecta la validez externa de los resultados.
En conclusión, la FALD y en concreto la cirrosis hepática se va a ver cada vez con más frecuencia en nuestros pacientes Fontan. Simplemente por el hecho de que hay más adultos con este tipo de circulación y es una patología que tarda décadas en instaurarse. La fisiopatología detrás de la FALD es compleja y no valen scores ideados para otras patologías aunque afecten el mismo órgano. Es preciso buscar alternativas no invasivas y grupos multidisciplinares para estudiar y tratar este aspecto de la circulación Fontan.
REFERENCIA
Martin de Miguel I, Kamath PS, Egbe AC, Jain CC, Cetta F, Connolly HM, et al. Haemodynamic and prognostic associations of liver fibrosis scores in Fontan-associated liver disease. Heart. 2022:heartjnl-2022-321435. doi: 10.1136/heartjnl-2022-321435.
