Recientemente pude leer en un diario de tirada nacional que la enfermedad arterial, entre la que se incluye la cardiopatía isquémica, era una “enfermedad de hombres que mata a las mujeres”. El inapropiado sensacionalismo del titular quedaba mejor matizado en el texto, pues la cardiopatía la enfermedad arterial aterosclerótica no discrimina por género y constituye la primera causa de morbimortalidad en ambos sexos.

Ahora bien, la diferente naturaleza fisiológica y hormonal de hombres y mujeres hace que el comportamiento de la enfermedad tenga notables diferencias y que, muy probablemente, el reconocimiento clínico de la patología, los algoritmos de manejo terapéutico y la evidencia que la soporta sí que estén sesgadas hacia el género masculino, por el mero hecho de que en él es más frecuente. Por ello, igual que decimos que un “niño no es un adulto en pequeño”, probablemente no debamos equiparar la enfermedad arterial de una mujer a como concebimos la de un hombre.

La protección del territorio vascular durante la edad fértil de la mujer es un hecho innegable, lo que finalmente se traduce en una incidencia y prevalencia global de la enfermedad menor que en los hombres. No obstante, cuando esta se presenta, se trata de una enfermedad más agresiva y con un manejo terapéutico más difícil. Estos aspectos afectan a las diferentes formas de presentación de la enfermedad arterial, entre la que se incluye la cardiopatía isquémica. Y, como hemos indicado, esta no está exenta de diferencias entre hombres y mujeres que impactan en los resultados:

1. Para empezar, los actuales algoritmos diagnósticos y terapéuticos han sido desarrollados para la población masculina. De hecho, se fundamentan en la descripción de la patología en el sexo masculino, cuando en el caso de las mujeres, es más frecuente que se presente con sintomatología más variada como dolor torácico atípico, más frecuencia de disnea como equivalente anginoso o angina silente, sin dolor torácico. En ocasiones, puede ser confundida con otros cuadros como ansiedad o patología respiratoria o reumatológica, que llevan a un a un retraso en el diagnóstico y en la intervención terapéutica adecuada.
2. Además de lo anterior, el retraso diagnóstico y terapéutico es inherente al curso vital de la mujer, ya que, desde la menopausia, por mucha que sea la aceleración de la enfermedad arterial, hace que esta pueda presentarse hasta 10 años más tarde que en el sexo masculino. Este hecho hace que las mujeres se enfrenten a la revascularización en condiciones de mayor morbilidad condicionada por la edad y el acúmulo de factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, diabetes o dislipemia. Además, esta presentación las hace más proclives a necesitar revascularización en presencia de insuficiencia cardiaca o en situaciones de urgencia/emergencia como shock cardiogénico o infarto agudo de miocardio. Todo este contexto ensombrece la calidad de la revascularización (menor uso de injertos arteriales), los resultados precoces al presentar mayor riesgo de complicaciones y también los resultados tardíos. 
3. Fisiológicamente, los vasos de las mujeres son más finos, tanto en lo que se refiere a las arterias coronarias, como a los injertos, particularmente los arteriales. Esto hace que la revascularización se trate de un procedimiento más demandante técnicamente, con mayor riesgo de cometer errores técnicos que comprometan la permeabilidad de los injertos. Además, se sabe que, en el hombre, la isquemia depende fundamentalmente de la enfermedad epicárdica; sin embargo, en la mujer, fenómenos como la disfunción endotelial y microvascular, la hiperreactividad y el espasmo vascular o los microembolismos juegan un papel mucho más frecuente, los cuales no son convenientemente corregidos con la cirugía de revascularización. 
4. Finalmente, tras la revascularización, las mujeres suelen reportar peores resultados de calidad de vida, lo cual trasciende a una presentación diferente de la enfermedad, con diferente sintomatología, pero también fisiopatología. 

Por todo lo anteriormente expuesto, la cirugía de bypass coronario en las mujeres conlleva una peor calidad, si por ella entendemos la máxima cobertura de revascularización con el mayor número de injertos arteriales y con la menor tasa de complicaciones. De esta forma, el uso de injertos arteriales es menor debido a múltiples factores: mayor edad, mayores tasas de diabetes mellitus, mayor incidencia de mediastinitis en relación con el uso de doble arteria mamaria (sobre todo en mujeres diabéticas y obesas), menor uso de la arteria radial por menor grado de desarrollo o contraindicaciones para su utilización (mayor frecuencia de patología del túnel carpiano, bajo desarrollo como injerto, patología vasoespástica, etc.). Desde el punto de vista de los vasos coronarios, algunos territorios son considerados no tratables por el mero hecho del calibre, pequeño pero inherente al tamaño de la paciente. Este factor es importante en medios como el nuestro, a la vista de las características de la población española femenina. 

Tras la anterior revisión que realizan los autores, ofrecen diferentes datos sobre la evidencia de la revascularización en mujeres disponible en la literatura, que comentaremos a continuación. 

COMENTARIO: 

Por todo lo anteriormente comentado, la evidencia en torno a la revascularización, no sólo quirúrgica, sino también la percutánea, ha demostrado sistemáticamente peores resultados en mujeres en comparación con los hombres. Y estos resultados van parejos a una disponibilidad de datos limitada, basada en un reclutamiento parejo a la incidencia de enfermedad y frecuencia de los procedimientos. De hecho, uno de los principales motivos por los que puntúa como penalización el sexo femenino en el EuroSCORE II son precisamente los peores resultados de la cirugía de revascularización en mujeres. 

Estos resultados pueden verse condicionados por las diferencias antes mencionadas de la fisiopatología de la cardiopatía isquémica en la mujer, a las que además se une que, en el tratamiento percutáneo, las lesiones tratadas queden con áreas luminales menores, al implantar stents (más frecuentemente sobredimensionados) en vasos de menor calibre. Ni que decir tiene una potencial diferencia en la respuesta inflamatoria y de hiperplasia intimal que puede producirse en las mujeres respecto de los hombres. Por lo tanto, posiblemente, y a pesar de los peores resultados observados en el género masculino, no sería de extrañar que ciertos perfiles de pacientes podrían beneficiarse todavía más de la cirugía por una cuestión de sexo, amén de las indicaciones ya establecidas de anatomía coronaria y presencia de diabetes mellitus. 

Centrándonos en la cirugía, los procedimientos en EEUU de bypass coronario sólo se practican en un 20% en mujeres. Es probable que este porcentaje sea mayor en un entorno europeo. Sin embargo, esta baja representación aún se traduce en una inclusión de mujeres mucho más limitada en los ensayos clínicos, lo que los hace todavía menos representativos. Enfocándonos en los trabajos que analizaron el beneficio de la revascularización arterial múltiple, mostraron una escasa inclusión de mujeres en el reclutamiento. El estudio ART incluyó sólo un 14% y en el RAPCO el 19%, por poner algunos ejemplos. Sin embargo, estudios como el RADIAL o el propio RAPCO demostraron un mayor beneficio del uso de injertos arteriales múltiples y, en concreto, de la arteria radial, respectivamente, en el grupo de mujeres respecto de la mayoría masculina. Y es que, probablemente, las mujeres hagan gala del clásico “cuanto peor es el vaso, más tienes que utilizar una arteria (mamaria)”. Además, los injertos arteriales proporcionan ventajas respecto de la fisiopatología de la enfermedad coronaria de la mujer, como es la liberación de agentes vasodilatadores que regulen la disfunción endotelial y fenómenos vasoespásticos subyacentes o, simplemente, una mejor reología al presentar calibres más proporcionados respecto de los lechos nativos. 

Por último, conviene anunciar el inicio del reclutamiento del estudio ROMA:Women. Se trata de una extensión del estudio ROMA (Randomized comparison of the Outcome of single versus Multiple Arterial grafts trial) que ya incluyó a 690 mujeres, con una ampliación a 1310 más. Manteniendo el mismo diseño y criterios de inclusión, se conseguirá elaborar el mejor trabajo que despeje las dudas sobre los beneficios de la revascularización arterial múltiple en la mujer. En el campo del intervencionismo percutáneo, sobre todo en comparación con la cirugía, serían deseables iniciativas análogas. Probablemente, haya que esperar por lo que, de momento, tendremos que conformarnos con la metaevidencia de las cohortes de mujeres de los trabajos ya publicados. Y amén de aspectos raciales, de los que estoy convencido que comportan impacto sobre los resultados de una evidencia anglosajona que no representa convenientemente a nuestra población, sólo nos queda seguir haciendo las cosas lo mejor posible en ambos sexos. Y es que, muy probablemente, también la revascularización y sus resultados, puede que sean una cuestión de género que no estamos teniendo en cuenta.  

REFERENCIA:

Gaudino M, Bairey Merz CN, Sandner S, Creber RM, Ballman KV, O’Brien SM, Harik L, Perezgrovas-Olaria R, Mehran R, Safford MM, Fremes SE. Randomized Comparison of the Outcome of Single Versus Multiple Arterial Grafts trial (ROMA):Women-a trial dedicated to women to improve coronary bypass outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Apr;167(4):1316-1321. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.06.006.