En cirugía cardíaca las complicaciones neurológicas son la segunda causa de morbimortalidad detrás de la insuficiencia cardíaca. La presencia de secuelas derivadas de ellas son devastadoras e implican la necesidad de cuidados prolongados. La incidencia de ictus atribuible a una cirugía cardíaca varía desde 0,4% hasta la friolera de 14% dependiendo de la población estudiada, el tipo de intervención realizada y el número de procedimientos concomitantes. Revisando la base de datos de la Sociedad Americana de Cirujanos torácicos (STS), la incidencia del ictus es variable. Se sitúa en un 1,4% en cirugía coronaria aislada. Alcanza entre 1,3-2,3% si revisamos las reparaciones valvulares aisladas aórtico o mitrales, respectivamente. En la cirugía combinada de sustitución valvular aórtica o mitral junto con revascularización, la incidencia aumenta a un 1,9%-3,1%, respectivamente. Y si nos centramos en la sustitución valvular aórtica aislada, para poder interpretar el estudio que vamos a analizar, la incidencia de ictus es de un 1,2%.

Estudios sobre el ictus relacionados a la cirugía cardíaca hay muchos, de tal forma que en la práctica diaria, los cirujanos disponemos de referencias con las que compararnos y así informar a los pacientes, tanto de los riesgo precoces como tardíos de esta complicación. No obstante, para las terapias transcatéter no disponemos de los resultados de complicaciones neurológicas tardías. Ante la presión de la industria de emplear este tipo de terapias para pacientes de riesgo bajo o intermedio, es crucial disponer de datos para poder evaluar la repercusión de esta complicación en los pacientes que ya han recibido un TAVI. De lo contrario, estaremos poniendo en riesgo muchos años de vida de una población joven que inherentemente va a vivir más.

El estudio de hoy pretende investigar la incidencia a corto y largo plazo, junto con predictores del ictus tras el implante de un TAVI. Para ello usaron el registro SwissTAVI y analizaron a todos los pacientes incluidos desde febrero 2011 hasta junio 2021. Para poder comparar la incidencia de esta complicación con la población general emplearon los datos del estudio Global Burden of Disease iniciado en 2019 y, mediante una cohorte apareadas por sexo y edad, calcularon las tendencias de ictus en los pacientes tratados mediante TAVI.

Estudiaron un total de 11.957 pacientes con una media de edad de 82 años, siendo la mitad mujeres. Un tercio de los pacientes presentaron historial de fibrilación auricular y 12% antecedentes de haber padecido accidentes cerebrovasculares. La incidencia acumulada de ictus a los 30 días fue de un 3%, más de dos tercios de estos eventos se presentaron en las primeras 48h desde el implante de la prótesis. Dicha incidencia aumentó a un 4,3% en el primer año y a un 7,8% al quinto año. Comparado a una población emparejada en edad y sexo, se vio que la población TAVI presentó mayor riesgo de ictus durante los dos primeros años: siendo el ratio estandarizado de ictus (SSR) en el primer año de 7,26 y 6,82 para varones y mujeres, respectivamente. El segundo año, el SSR disminuyó a 1,98 y 1,48 en varones y mujeres, respectivamente. A partir del tercer año en adelante, el riesgo entre población TAVI y población normal se hizo comparable. La edad y una insuficiencia periprotésica moderada/severa fueron predictores independientes de ictus en los primeros 30 días post-TAVI. Padecer de dislipemia, fibrilación auricular y antecedentes de ictus previos fueron predictores independientes de ictus tardío.  

Los autores concluyeron que los pacientes tratados mediante TAVI presentan un riesgo aumentado de ictus los primeros dos años tras el procedimiento, después del cual el riesgo se equipara al de la población general. 

COMENTARIO:

El registro SwissTAVI, es un registro nacional, prospectivo, multicéntrico de todos los pacientes que reciben un tratamiento TAVI en Suiza. De hecho, la inclusión de los pacientes en este registro es de obligado cumplimiento por parte de la oficina federal de salud pública suiza y requisito necesario para rembolso de los costes derivados de este tratamiento por parte de las compañías aseguradoras. Los datos del registro son manejados por una unidad de ensayos clínicos independientes a los centros participantes y se encargan de verificar la exactitud y el rellenado completo de los datos, así como del análisis estadístico. Teniendo en cuenta todas estas fortalezas, además de un tamaño muestral de casi 12.000 casos en una década, podemos estar frente uno de los estudios más potentes sobre ictus en TAVI.

Las causas del riesgo aumentado de ictus durante los primeros dos años de seguimiento no son claras. Si excluimos los eventos presentados en los primeros 30 días postprocedimiento, la incidencia acumulada de ictus en la población TAVI es de un 1,4% el primer año y un 1,2% el segundo, reduciéndose a menos de 1% a partir del tercer año. Una hipótesis sobre este riesgo aumentado puede ser la trombosis de los velos protésicos, que se aloja en los neosenos formados entre la válvula aórtica nativa sobre la que se apoya el stent de la prótesis TAVI y los velos protésicos. Ésta pueda ser clínicamente relevante en un 0,6% – 2,6% de los casos. De igual forma, en otros estudios se han visto que la prevalencia subclínica de la trombosis de los velos se detecta hasta en un 17% de los pacientes en los primeros 3 meses y esto sube hasta un 31% durante el primer año. Desgraciadamente, no disponemos de datos de esta entidad más allá del año y su relación con el ictus no es constante en la literatura. Incluso se ha comprobado que la trombosis subclínica no guarda relación con el tratamiento antitrombótico, llegando a aparecer y desaparecer de manera espontánea. Existen otras teorías como la disfunción endotelial tras el implante de TAVI o, más interesante aún, la aparición de fibrilación auricular en hasta un 20% de los pacientes pocos meses tras el implante de la prótesis. En este caso no disponemos de grupo control para responder si la incidencia de la fibrilación auricular silente se incrementa tras el procedimiento con respecto a una población normal.

Terminando, toca hablar sobre las limitaciones del estudio. Al tratarse de datos de un registro no disponemos de datos relevantes como la incidencia de trombosis protésica clínica o subclínica. Tampoco existe un régimen estandarizado de terapias de anticoagulación, quedando esta decisión a criterio del Heart Team local según los factores de riesgo del paciente. Desde el 2015, en Suiza se han empezado a usar dispositivos de protección cerebral, lo cual no es una práctica adoptada por todos los hospitales y no es una terapia estandarizada por lo que cada hospital dispone de un protocolo distinto. Esto desde luego añade un factor de confusión a tener en cuenta a la hora de analizar los datos. El grupo control con el que se compararon las tendencias de ictus fue una población Suiza, por lo que, los hallazgos no necesariamente se corresponderán a los de una población hispana. Por último, cabe recordar que la edad media de la población estudiada fue de 82 años, por lo que las conclusiones extraídas de este estudio no pueden ni deben ser extrapoladas a una población más joven.

En conclusión, estamos ante uno de los estudios más importantes sobre eventos neurológicos tardíos post-TAVI, donde vemos que el riesgo de ictus esta aumentado en los dos primeros años, y que la mayoría de los casos de ictus tempranos se dan en las primeras 48 horas. Estos datos deberían hacernos replantear iniciativas como el uso de estas prótesis en pacientes jóvenes y frenar políticas de altas precoces de menos de 48 horas.

REFERENCIA:

Okuno T, Alaour B, Heg D, Tueller D, Pilgrim T, Muller O, et al. Long-Term Risk of Stroke After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights From the SwissTAVI Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Dec 25;16(24):2986-2996. doi: 10.1016/j.jcin.2023.10.021.