La insuficiencia tricuspídea (IT) funcional representa una entidad frecuentemente infravalorada en el contexto de la cirugía valvular izquierda, pese a su asociación con deterioro clínico progresivo y aumento de la morbilidad a largo plazo. Las guías de práctica clínica actuales recomiendan la reparación quirúrgica de la válvula tricúspide en casos de presencia de IT severa o en casos de dilatación significativa del anillo tricuspídeo, especialmente cuando se realiza cirugía mitral concomitante. No obstante, en el contexto de enfermedad aórtica aislada, la evidencia es más escasa y las recomendaciones, menos concluyentes.

Este trabajo retrospectivo se llevó a cabo en un centro de referencia en Corea del Sur, incluyendo a un total de 2.679 pacientes sometidos a cirugía de recambio valvular aórtico entre los años 2000 y 2022. Se excluyeron aquellos con cirugía mitral concomitante, lo que permitió un análisis específico del papel de la IT en el contexto aislado de valvulopatía aórtica. La cohorte fue estratificada en función de la severidad de la IT (ausente/trivial, leve, moderada o severa), evaluada mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica. Se evalúo el impacto de la severidad de la IT en el seguimiento y, además, en el subgrupo de pacientes con IT moderada por presentar un tamaño muestral más representativo, se evaluaron los eventos clínicos según la realización o no de cirugía tricuspídea concomitante, aplicando técnicas de ponderación por puntuación de propensión para minimizar los sesgos de selección.

El evento primario fue la mortalidad por cualquier causa, mientras que el evento secundario consistió en un compuesto de mortalidad, reintervención sobre la válvula tricúspide, accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca (IC) que motivara rehospitalización.

En este sentido, los hallazgos principales revelan que el grado de IT al inicio se asocia de forma significativa con un peor pronóstico a largo plazo. Aquellos pacientes con IT leve o moderada tuvieron una mayor mortalidad que los pacientes sin IT significativa (p < 0,001). Por el contrario, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes con IT severa, lo que probablemente sea explicado por el elevado porcentaje de estos pacientes (95,6%) que fueron sometidos a cirugía tricuspídea concomitante, a pesar de presentar mayor carga de comorbilidades (enfermedad renal crónica, fibrilación auricular y accidente cerebrovascular previo).

En el análisis específico del subgrupo con IT moderada (n = 215), la realización de cirugía sobre la válvula tricúspide no mostró un impacto estadísticamente significativo sobre la mortalidad (HR = 0,57; p = 0,254). Sin embargo, se asoció con una reducción del riesgo de eventos adversos compuestos (HR = 0,37; p = 0,032), atribuido principalmente por una menor incidencia de reintervención sobre la válvula tricúspide (HR = 0,07; p = 0,017).

En conclusión, los autores destacan que la severidad basal de la IT constituye un predictor de peor evolución tras la cirugía de recambio valvular aórtico. Asimismo, la intervención quirúrgica sobre la válvula tricúspide en casos de IT moderada podría reducir la necesidad de futuras reintervenciones, aunque sin un impacto claro sobre la mortalidad o los eventos adversos.

COMENTARIO:

El presente trabajo proporciona información relevante para la toma de decisiones clínicas en pacientes con IT candidatos a cirugía de reemplazo valvular aórtico. Actualmente, las guías de práctica clínica se basan fundamentalmente en estudios realizados en el contexto de enfermedad mitral, en la que la prevalencia de IT es considerablemente mayor, existiendo escasa evidencia aplicable a la población con valvulopatía aórtica aislada.

De esta forma, se trata de un estudio con un gran tamaño muestral y un largo periodo de seguimiento (mediana de 7,2 años). Sin embargo, se trata de un diseño retrospectivo con los sesgos asociados a este tipo de trabajos, aunque hayan utilizado herramientas estadísticas para reducir el impacto de dichos sesgos. Además, a pesar de un gran tamaño muestral, el porcentaje de pacientes con IT moderada-severa es bajo, así como el número de pacientes con IT moderada a los que se realizó cirugía concomitante de la válvula tricúspide, lo que limita la potencia estadística para ciertos análisis.

Entre los hallazgos del estudio, se observa que la presencia de la IT, incluso en grados leves o moderados, conlleva un impacto negativo sobre la supervivencia a largo plazo tras la cirugía de recambio valvular aórtico. Esto refuerza la necesidad de una evaluación detallada de la válvula tricúspide previamente a la cirugía, dado que dicho impacto negativo no se ha observado en pacientes con IT severa que son sometidos a cirugía concomitante de esta valvulopatía a pesar de ser pacientes con mayor comorbilidad, lo que sugiere que el pronóstico mejora cuando ambas valvulopatías son intervenidas.

La elección del subgrupo con IT moderada para evaluar el impacto de la intervención quirúrgica sobre la tricúspide responde a su mayor representatividad en ambas ramas terapéuticas (AVR aislada vs. AVR + cirugía tricuspídea). En este contexto, aunque no se evidenció una mejora en la supervivencia global, se constató una reducción significativa en la tasa de reintervenciones, procedimientos habitualmente más complejos y con mayor riesgo quirúrgico. La falta de impacto sobre la mortalidad podría explicarse, al menos en parte, por el reducido número de pacientes intervenidos, lo que limita la capacidad para detectar diferencias significativas.

Desde una perspectiva quirúrgica, el estudio subraya las dificultades técnicas que puede suponer la cirugía mínimamente invasiva de la válvula tricúspide en el contexto del recambio valvular aórtico. A diferencia de lo que ocurre en la cirugía mitral, la localización anatómica de la válvula aórtica hace que el acceso a la tricúspide sea más complejo cuando se emplean abordajes mínimamente invasivos, lo que puede haber condicionado el bajo número de intervenciones concomitantes en el grupo con IT moderada con este tipo de abordaje.

Además, debe destacarse la ausencia de estandarización en los criterios para la intervención de la válvula tricúspide, decisión que quedó a juicio del cirujano. Esta variabilidad, junto con la evolución de las técnicas quirúrgicas, la experiencia acumulada del equipo y los cambios en los dispositivos a lo largo de los años, representan factores potenciales de confusión que no pudieron ser controlados completamente.

Desde el punto de vista clínico, la presencia de IT moderada en un paciente con enfermedad valvular aórtica no debería ser infravalorada. Aunque los hallazgos deben interpretarse con cautela, dada la naturaleza retrospectiva del trabajo y posible existencia de factores de confusión no controlados, los resultados sugieren que la reparación concomitante de la válvula tricúspide puede prevenir complicaciones futuras sin incrementar el riesgo quirúrgico de forma significativa.

Finalmente, aporta evidencia a favor de considerar la intervención concomitante sobre la válvula tricúspide en casos de IT moderada durante la cirugía de recambio valvular aórtico. No obstante, estos resultados no permiten establecer recomendaciones definitivas, por lo que se requieren estudios prospectivos y aleatorizados para confirmar estos hallazgos y establecer recomendaciones definitivas.

REFERENCIA:

Kim K, Park TH, Yoon S, Park S, Kim HR, Kim HJ, et al. Impacts of Tricuspid Regurgitation and Concomitant Tricuspid Surgery in  Aortic Valve Replacement. JACC Asia. 2025 Mar; 5 (3 Pt 2): 455–64. DOI: 10.1016/j.jacasi.2024.10.014