La insuficiencia tricuspídea (IT) representa un importante desafío clínico debido a su elevada prevalencia, particularmente en población de edad avanzada, y su asociación con una elevada morbimortalidad. A pesar de que las guías clínicas recomiendan la intervención quirúrgica para pacientes con IT severa sintomática, un gran porcentaje continúa siendo manejado de manera conservadora, principalmente por el riesgo elevado de mortalidad postoperatoria y la incertidumbre respecto a los beneficios a largo plazo de la corrección quirúrgica en estadíos avanzados de congestión sistémica.

Un análisis basado en datos del registro internacional y multicéntrico TRIGISTRY incluyó a 1.768 pacientes con IT funcional severa aislada provenientes de 33 centros en 10 países. De estos, el 69% recibió tratamiento conservador y el 31% se sometió a cirugía aislada de la válvula tricúspide, de los cuales el 36% recibió reparación valvular y el 64% reemplazo valvular.

Los pacientes fueron estratificados mediante el sistema TRI-SCORE en tres categorías: bajo (≤ 3 puntos), intermedio (4-5 puntos) y alto (≥ 6 puntos). Las características basales y los hallazgos principales fueron los siguientes:

En la categoría de riesgo bajo (n = 591), el 33,8% fue sometido a cirugía. Este grupo quirúrgico presentó una edad significativamente menor (64,3 vs. 71,7 años; p < 0,001) y una mayor proporción de mujeres (70% vs. 59%; p < 0,001).

En la categoría de riesgo intermedio (n = 557), el 27,1% se sometió a cirugía, mostrando también una menor edad (70,8 vs. 72,5 años; p = 0,03) y mayor prevalencia de mujeres (66% vs. 53%, p < 0,0001).

En la categoría de riesgo alto (n = 620), el 32,9% recibió cirugía, mientras que el 67,1% fue manejado de forma conservadora. No se encontraron diferencias significativas en edad (74,1 vs. 75,3 años; p = 0,22) ni en la proporción de mujeres (61% vs. 59%, p = 0,39).

No hubo diferencias significativas en la supervivencia a 10 años entre los pacientes manejados quirúrgicamente y aquellos tratados de manera conservadora en la población general (41% vs. 36%, HR = 0,971; p = 0,57). Sin embargo, al analizar los resultados según la estratificación del TRI-SCORE, se observaron diferencias importantes en los beneficios de la intervención quirúrgica dependiendo del riesgo basal del paciente.

En pacientes con un TRI-SCORE bajo (≤ 3 puntos), la cirugía se asoció con una mayor supervivencia en comparación con el manejo conservador (72% vs. 44%, HR = 0,27; p < 0,001). De forma importante, la reparación valvular mostró los mejores resultados, alcanzando una supervivencia del 84% (HR = 0,11; p < 0,001), mientras que el reemplazo valvular presentó una tasa de supervivencia del 61% (HR = 0,65; p = 0,009).

En pacientes con un TRI-SCORE intermedio (4-5 puntos), no hubo diferencias significativas en la supervivencia general entre el manejo quirúrgico y conservador (36% vs. 37%, HR = 1,17; p = 0,09). Sin embargo, la reparación valvular ofreció un claro beneficio con una supervivencia del 59% (HR = 0,49; p < 0,001), mientras que el reemplazo valvular se asoció con resultados desfavorables, con una supervivencia de solo el 25% (HR = 1,43; p < 0,001).

Por otro lado, en pacientes con un TRI-SCORE alto (≥ 6 puntos), la cirugía no mostró una ventaja en términos de supervivencia frente al manejo conservador (20% vs. 24%, HR = 1,06; p = 0,45). Aunque la reparación valvular presentó una supervivencia del 28% (HR = 0,86; p = 0,20), el reemplazo valvular se asoció con resultados significativamente peores, con una supervivencia de solo el 17% (HR = 1,58; p < 0,001).

COMENTARIO:

Actualmente existen diversos scores que intentan predecir la morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, como el STS-PROM y el EuroSCORE II. El TRI-SCORE fue desarrollado debido a la necesidad de discriminar con mayor precisión el riesgo en pacientes con insuficiencia tricuspídea severa sintomática que se someten a cirugía de reparación o reemplazo valvular. Aunque este score también puede ser aplicado en pacientes tratados con terapia transcatéter borde a borde (ya que el registro TRIGISTRY también incluyó brazos en cada perfil de riesgo con esta opción de tratamiento) para la válvula tricúspide, ha encontrado un nicho especialmente útil dentro de la cirugía tricuspídea convencional, donde demuestra su efectividad.

En el presente estudio, los pacientes con un TRI-SCORE bajo (≤ 3 puntos) mostraron beneficios significativos con la cirugía, incluyendo tasas de supervivencia notablemente más altas en comparación con el manejo conservador. Esto destaca la importancia de una intervención quirúrgica temprana, antes de que se produzcan fallos significativos del ventrículo derecho y disfunción orgánica secundaria. En cambio, los pacientes con un TRI-SCORE alto (≥ 6 puntos), que suelen presentar enfermedad avanzada y daño orgánico irreversible, no obtuvieron beneficios de la intervención quirúrgica. Estos hallazgos coinciden con la literatura existente, que destaca cómo la IT en etapas avanzadas se asocia con malos resultados debido a los daños irreversibles causados por la congestión prolongada y la fibrosis hepática.

En pacientes con un TRI-SCORE intermedio, se observó que la reparación valvular mejora la supervivencia, mientras que el reemplazo valvular no lo hace. Esta distinción es crucial para guiar las decisiones clínicas, ya que la reparación se asocia con mejores resultados en este grupo. La preservación de la función valvular nativa y evitar las complicaciones relacionadas con el implante de válvulas protésicas probablemente contribuyese a los beneficios observados con la reparación frente al reemplazo. Por último, las intervenciones transcatéter de la VT han emergido en los últimos años como una alternativa prometedora, especialmente para pacientes con riesgo intermedio o aquellos no candidatos a cirugía. Aunque estas técnicas podrían reducir los riesgos del procedimiento y mejorar los resultados en el grupo de riesgo intermedio, su utilidad en pacientes de alto riesgo sigue siendo incierta y requerirá mayor evidencia en estudios futuros.

En conclusión, con este estudio se resalta la importancia de intervenir en estadios más precoces a los pacientes con IT severa, particularmente en aquellos clasificados con TRI-SCORE bajo. En pacientes de riesgo intermedio, la reparación valvular ofrece ventajas significativas en la supervivencia, mientras que el reemplazo valvular podría conllevar riesgos adicionales. Estos hallazgos destacan la necesidad de estrategias quirúrgicas individualizadas y sugieren que las intervenciones transcatéter podrían mejorar los resultados en pacientes de alto riesgo, aunque se requieren más estudios para confirmar su eficacia.

REFERENCIA:

Dreyfus J, Juarez-Casso F, Sala A, Carnero-Alcazar M, Eixerés-Esteve A, Bohbot Y, et al. Benefit of isolated surgical valve repair or replacement for functional tricuspid regurgitation and long-term outcomes stratified by the TRI-SCORE. Eur Heart J. 2024 Nov 8;45(42):4512-4522. doi: 10.1093/eurheartj/ehae578.