El 5-10% de los pacientes que experimentan un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) desarrollan shock cardiogénico (SC), de los cuales más de la mitad fallecen durante su hospitalización. Hasta la fecha, ningún dispositivo de soporte circulatorio mecánico (SCM) ha demostrado, en ensayos clínicos, mejorar el pronóstico de estos pacientes. El objetivo de este estudio es determinar si el uso de una bomba de flujo microaxial de forma rutinaria conlleva algún beneficio significativo en términos de reducción de la mortalidad en pacientes que presentan un IAMCEST complicado con SC.
El estudio DanGer (Danish-German Shock Trial) es un ensayo clínico de alcance internacional y multicéntrico que empleó asignación aleatoria para comparar dos grupos de pacientes con IAMCEST complicado con SC (estadío C, D o E). Un grupo recibió tratamiento estándar junto con una bomba de flujo microaxial (Impella CP®), mientras que el otro grupo solo recibió el tratamiento convencional. El objetivo primario evaluado fue la mortalidad por cualquier causa a los 180 días. Además, se examinó un conjunto de eventos adversos que incluyó sangrado grave, isquemia de extremidades, hemólisis, fallo del dispositivo y exacerbación de la insuficiencia aórtica.
Un total de 360 pacientes fueron incluidos en el estudio, con 355 participantes en el análisis final (179 en el grupo tratado con bomba de flujo microaxial y 176 en el grupo de tratamiento estándar). La mediana de edad fue de 67 años y el 79,2% eran hombres. La tasa de mortalidad por cualquier causa fue del 45,8% en el grupo de la bomba de flujo microaxial y del 58,5% en el grupo de tratamiento estándar (cociente de riesgos instantáneos = 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55-0,99; p = 0,04). Respecto a los eventos adversos, el evento compuesto de seguridad se observó en el 24,0% de los pacientes en el grupo de la bomba de flujo microaxial y en el 6,2% en el grupo de tratamiento convencional (riesgo relativo, 4,74; IC del 95%: 2,36-9,55). Además, la terapia de reemplazo renal se requirió en el 41,9% de los pacientes en el grupo de la bomba de flujo microaxial y en el 26,7% del grupo de tratamiento estándar (riesgo relativo 1,98; IC del 95%: 1,27-3,09).
Los investigadores llegaron a la conclusión de que la incorporación rutinaria de una bomba de flujo microaxial en combinación con el tratamiento convencional en pacientes que sufren de SC asociado al IAMCEST resultó en una reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa a los 180 días en comparación con aquellos que recibieron únicamente el tratamiento estándar. Sin embargo, se observó una mayor incidencia de eventos adversos compuestos en el grupo tratado con la bomba de flujo microaxial.
COMENTARIO:
Los resultados del estudio DanGer marcan un hito, siendo el primer estudio en demostrar una mejora significativa en la mortalidad mediante el implante rutinario de un dispositivo de SCM en el contexto del SC secundario a un IAM. Este estudio proporciona una sólida base de evidencia científica que respalda el uso rutinario de SCM en el SC secundario a IAM. La falta de evidencia clara hasta la fecha, decepcionante y sorprendente para muchos, podría atribuirse en gran parte a los diseños inadecuados de estudios anteriores.
El estudio DanGer se destacó por su diseño acertado, lo que resultó en una baja tasa de crossovers entre grupos, pacientes menos graves en shock cardiogénico, exclusión de pacientes en coma, evaluación de los objetivos del estudio a más largo plazo (180 días en lugar de 30 días) y una mayor tasa de revascularización percutánea antes del implante del Impella®, entre otros factores. Estos aspectos, como se detallará más adelante, inclinan claramente la balanza a favor del Impella® .
Antes de adentrarnos en el análisis detallado del estudio, es crucial revisar y contextualizar la evidencia disponible hasta la fecha en este ámbito. Durante más de dos décadas, se ha buscado activamente alguna estrategia (farmacológica, quirúrgica, intervencionista, uso de diversos dispositivos, etc.) que pudiera reducir la elevada mortalidad asociada al SC secundario a un IAM (aproximadamente del 50%). El estudio SHOCK en 1999 y el ensayo CULPRIT-SHOCK en 2017 son los únicos que hasta la fecha han demostrado mejoría en la mortalidad de pacientes con SC, al establecer la revascularización coronaria precoz de la lesión culpable como tratamiento fundamental. Otros estudios han intentado alcanzar resultados similares mediante estrategias farmacológicas (como TRIUMPH, PRAGUE-7, SOAP-2) o no farmacológicas, como el estudio SHOCK COOL que investigó el papel de la hipotermia. A pesar del advenimiento y el uso creciente de los dispositivos de SCM, los intentos por demostrar su eficacia en este contexto han sido infructuosos. Ejemplos incluyen el ensayo IABP-SHOCK II con el balón de contrapulsación (BCIA), el estudio ISAR-SHOCK con el Impella 2,5®, el estudio IMPRESS con el Impella CP®, así como estudios como EURO-SHOCK y ECLS-SHOCK (este último analizado con anterioridad) con el ECMO-VA, donde ninguno de los cuales logró demostrar los beneficios esperados. A pesar de estos resultados, las guías de práctica clínica en 2021, basadas en los resultados positivos de otros tipos de estudios no aleatorizados y en la experiencia de grupos de expertos mantenían, con buen criterio, una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia C para el uso de dispositivos de SCM, mientras que relegaban el BCIA a una indicación IIIB.
Es importante destacar que el estudio DanGer llevó diez años para reclutar a los 360 pacientes del estudio, lo que subraya la tenacidad y paciencia de los investigadores a cargo del proyecto. Esto es especialmente notable dado que las bombas de flujo microaxial aún no eran ampliamente utilizadas y su evidencia era limitada en ese momento. Además, esto resalta la dificultad inherente en la realización de este tipo de estudios en este contexto, incluyendo la selección de pacientes y la obtención del consentimiento informado. También es llamativo que a lo largo de este extenso período de tiempo, entre los pacientes con Impella®no hubo diferencias significativas en la mortalidad observada.
Como mencionamos anteriormente, una de las características destacadas del estudio fue el protocolo bien estructurado que evitó los crossovers desproporcionados entre grupos, algo que había ocurrido en estudios similares anteriores. En ambos grupos se permitió la escalada del soporte, pero se procuró minimizar el uso del Impella CP® en el grupo de control. En este sentido, dentro del grupo de control, 37 pacientes (20,7%) finalmente necesitaron soporte adicional: 28 optaron por ECMO-VA (siete de ellos fueron transferidos desde Impella®), cinco pacientes recibieron un LVAD de larga duración (tres después de ECMO-VA, uno después de Impella 5.0® y otro con implante directo), y un paciente fue tratado con Impella 5.0®. Tres pacientes del grupo de control fueron trasladados al grupo de tratamiento con Impella CP®. En cuanto al grupo tratado con Impella, un total de 28 pacientes (15,6%) requirieron una escalada en el soporte: 14 optaron por ECMO-VA, cuatro por ECMO-VA + Impella 5.0®, y diez terminaron con un LVAD de larga duración.
Los criterios de inclusión y exclusión fueron similares a los de otros estudios, sin embargo, en los estudios previos el porcentaje de pacientes que habían experimentado una resucitación cardiopulmonar previa, fue considerablemente más alto; 45% en el IABP-SHOCK II, 77,7% en el ECLS-SHOCK, en comparación con el 20,3% en el estudio DanGer Shock. Además, en el estudio DanGer Shock, se excluyeron pacientes que, después de la resucitación, presentaban un coma con una puntuación de Glasgow < 8 puntos. Esta exclusión no se realizó en otros estudios con SCM, como el estudio IMPRESS, donde es probable que se hubiera observado un beneficio de haberse hecho esta exclusión. Por lo tanto, el estudio DanGer incluyó pacientes con una mayor probabilidad de recuperación neurológica, y por ende, una mayor probabilidad de beneficiarse del uso de SCM. Adicionalmente, en este estudio, los pacientes presentaban una menor gravedad en comparación con el ECLS-SHOCK, como demuestra la lactacidemia inicial promedio (4,5 mmol/L frente a 6,9 mmol/L).
Asimismo, es importante destacar que el objetivo primario de mortalidad se evaluó a los 180 días, a diferencia de los ensayos IABP-SHOCK II o ECLS-SHOCK, que lo hicieron a los 30 días. Mientras que el estudio SHOCK no mostró beneficios a los 30 días, sí los evidenció a los 180 días. Es posible que el potencial beneficio fisiopatológico de la descarga del ventrículo izquierdo, demostrado en estudios con animales, sea en parte responsable de esta mejora más allá de los 30 días. Todo esto sugiere que evaluar la mortalidad a los 30 días puede ser demasiado precoz para determinar el beneficio de las intervenciones con SCM.
Otras características positivas de este estudio incluyen la alta tasa de angioplastias primarias, realizadas en el 85% de los casos, lo que ayuda a reducir el daño de isquemia. Además, se destacó la obligatoriedad de realizar un estudio con el catéter de Swan-Ganz y el uso de SCM durante un mínimo de 48 horas antes de comenzar el destete, lo que garantiza un descanso adecuado del ventrículo y evita el excesivo uso de tratamientos vasoactivos.
Aunque la mortalidad a los 180 días mejora significativamente con las bombas de flujo microaxial, se observó una mayor incidencia de complicaciones como sangrado moderado o severo e isquemia del miembro inferior. Es importante tener en cuenta que en el estudio se excluyeron pacientes con arteriopatía periférica, lo que sugiere que en la práctica clínica real, es posible que la incidencia de estas complicaciones sea aún mayor si no se toman medidas preventivas adecuadas. La ecografía vascular para facilitar el acceso vascular, el uso de catéteres de perfusión distal, o incluso el implante del Impella® a través de la arteria subclavia con un injerto de dacron, como se realiza en nuestro Servicio de cirugía cardíaca en A Coruña, podrían ayudar a reducir estas complicaciones.
La importancia de este estudio es sumamente relevante, ya que por primera vez supera la barrera del “no beneficio” al utilizar rutinariamente un SCM en el SC secundario a un IAM. Esto podría marcar el comienzo de una nueva era en el tratamiento de esta afección. Estamos a la espera de los resultados de estudios observacionales en curso y del ensayo RECOVER IV (que compara el uso de Impella® antes del intervencionismo percutáneo con el tratamiento convencional), cuya finalización está prevista para 2027, para corroborar estos hallazgos.
En cualquier caso, aún persisten numerosas incertidumbres sin resolver y con respuestas difíciles de obtener claramente:
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¿Cuál es el mejor momento para implantar el dispositivo? ¿Antes o después de la intervención percutánea coronaria de la lesión culpable del infarto agudo de miocardio?
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¿Es necesaria la implementación de protocolos claros e incluso la creación de equipos especializados en SC? Sin duda, en muchos hospitales esto se llevará a cabo.
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¿En qué casos es conveniente utilizar una combinación de bombas de flujo microaxial con otros dispositivos de SCM como el ECMO-VA?
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¿Es rentable desde un punto de vista económico? Si el NNT del estudio fue de 8 y cada Impella CP en nuestro medio ronda los 15.000 €, salvar una vida costaría al menos 120.000 €. Antes de implementar el implante rutinario de estos dispositivos, debemos estar seguros de que es una medida efectiva. Su uso indebido, además de ser un gasto innecesario, está asociado a complicaciones severas, y su el abuso de su uso puede provocar una falta de disponibilidad de dispositivos y camas en UCI.
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¿Quién debería realizar los implantes de los dispositivos? ¿El hemodinamista de guardia antes o después de la intervención percutánea coronaria, o el cirujano cardíaco en un quirófano de urgencia o semiprogramado utilizando vías alternativas como la arteria subclavia? siendo este último el abordaje de elección en nuestro hospital si los cirujanos cardíacos realizan el procedimiento.
REFERENCIA:
Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, Eiskjær H, Mangner N, Polzin A, et al. DanGer Shock Investigators. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1382-1393. doi: 10.1056/NEJMoa2312572.