El ensayo clínico Danish-German Cardiogenic Shock (DanGer Shock), ya revisado y analizado en este blog, ha supuesto un hito en el tratamiento del shock cardiogénico (SC) asociado al infarto agudo de miocardio (IAM). En este estudio, los pacientes tratados con una bomba de flujo microaxial (Impella CP®) asociado a tratamiento médico optimizado presentaron una mayor supervivencia a 180 días que aquellos pacientes manejados únicamente con tratamiento estándar. A pesar de estos buenos resultados, el empleo de este dispositivo asoció una mayor incidencia de complicaciones. De hecho, un primer subestudio que analizó el fallo renal en ambos grupos encontró que el grupo tratado con Impella CP® asoció una mayor incidencia de fallo renal y de terapia de depuración extrarrenal, resultados también ya comentados en este blog.
Debido a esta mayor incidencia de complicaciones, los autores se preguntan si la edad avanzada puede ser un factor limitante en el beneficio pronóstico de la estrategia utilizando este dispositivo en el tratamiento del SC post-IAM. Es por ello que plantean este nuevo subestudio que analiza y compara la supervivencia y el desarrollo de complicaciones de las 2 cohortes del DanGer Shock en función de la edad.
El ensayo clínico original incluyó 355 pacientes reclutados a lo largo de 10 años con SC secundario a IAM, que fueron aleatorizados a asistencia con Impella CP® (n = 179) o tratamiento estándar (n = 176). El fallo ventricular derecho, la presencia de complicaciones mecánicas del IAM o la parada cardiaca extrahospitalaria reanimada, pero sin recuperación de la consciencia fueron considerados criterios de exclusión. En este subestudio, se dividió la muestra en cuartiles en función de la edad (Q1 = 31-59 años, Q2 = 60-69 años, Q3 = 70-76 años y Q4 = 77-92 años) y se compararon para cada cuartil la supervivencia a 180 días, la aparición de complicaciones y la necesidad de escalada en el soporte mecánico en función del tratamiento asignado. Finalmente, y en vistas de los hallazgos, los autores llevaron a cabo un nuevo análisis dividiendo la muestra en 2 grupos de edad: < 77 años y > 77 años.
Independientemente del tratamiento asignado, el aumento de edad se asoció con un aumento de la mortalidad a 180 días (31%, 47%, 61% y 73%, respectivamente para los diferentes cuartiles; p < 0,001), sin que hubiese diferencias en la incidencia de complicaciones. Analizada la muestra en función del tratamiento asignado, se observó una menor mortalidad en el grupo tratado con Impella CP® hasta el tercer cuartil de edad, sin que hubiese diferencias en el último cuartil entre ambos grupos de tratamiento. Tras dividir la muestra en 2 grupos etarios con el punto de corte en los 77 años, el tratamiento con Impella CP® asoció una menor mortalidad a 180 días en los pacientes menores de 77 años (OR = 0,45; IC 95% = 0,28-0,73; p = 0,001), mientras que no hubo diferencias entre ambos tratamientos en aquellos pacientes mayores de 77 años (OR = 1,52; IC 95% = 0,57-4,08; p = 0,40). En cuanto a las complicaciones, todas ellas fueron más frecuentes en el grupo de pacientes tratado con Impella CP® en todos los cuartiles de edad, con excepción del sangrado para el primer cuartil (pacientes más jóvenes), que fue más frecuente en el grupo de tratamiento estándar en probable relación con una mayor incidencia de escalada del soporte circulatorio.
Los autores concluyen que los pacientes añosos con SC tras IAM presentan una elevada mortalidad y que, en base a los hallazgos de este subestudio, podrían no beneficiarse del uso rutinario de Impella CP®.
COMENTARIO:
La edad ha demostrado ser un factor de riesgo de mortalidad en el SC post-IAM, independientemente de factores como la severidad del shock según la escala SCAI o la revascularización temprana, tal y como demostró el estudio SHOCK. Así se demuestra nuevamente en este subestudio del DanGer Shock que, tras dividir la muestra en cuartiles en función de la edad, se observó un aumento lineal de la mortalidad con la misma. Cabe destacar que cada uno de esos cuartiles tuvo características comparables en el momento de la aleatorización en cuanto a variables como la lactacidemia, las cifras de tensión arterial, el grado SCAI de shock, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el resultado de la revascularización; lo cual señala a la edad como un factor predictor independiente de mortalidad.
Al analizar la influencia de la edad en función del grupo de tratamiento, el empleo sistemático del Impella CP® ofreció mejores resultados que el tratamiento estándar aislado en los tres primeros cuartiles de edad, esto es, hasta los 77 años, resultando significativo la interacción entre edad y tratamiento con el dispositivo (p = 0,028). Atendiendo a esto, los 77 años sería el punto de corte a partir del cual el uso de Impella CP® entraría en el rango de la futilidad (cifra llamativamente muy similar a la de 75 años que encontró el estudio SHOCK para la revascularización precoz). No obstante, el diseño del estudio, a pesar de sus numerosas virtudes, nos debe hacer ser prudentes a la hora de tomar este valor de corte como un axioma. El protocolo del estudio requería un soporte máximo durante al menos las primeras 48 horas de asistencia. Forzar el grado de soporte, así como prolongar el uso de un dispositivo de este tipo de forma innecesaria, puede contrarrestar sus potenciales beneficios, y precisamente la población más añosa puede ser la más sensible a ello. Quizás, un manejo más individualizado y ajustado a la situación hemodinámica de estos pacientes, con el objetivo de llevar a cabo el menor tiempo de soporte posible, pudiese ofrecer otros resultados, puesto que es sabido que la incidencia de complicaciones con cualquier dispositivo de asistencia ventricular aumenta con la duración del tiempo de asistencia.
Se podría hipotetizar que la ausencia de beneficio en este grupo más añoso pudiera estar relacionada con una mayor incidencia de complicaciones asociadas al dispositivo. Lejos de ser así y de forma llamativa, dentro del grupo tratado con Impella CP® no hubo diferencias en lo que a complicaciones se refiere entre los 4 grupos de edad. Esto habla de una subselección de los pacientes de edad avanzada del estudio, probablemente motivada por los estrictos criterios de inclusión y exclusión, lo cual se tradujo en un largo periodo de reclutamiento (10 años). También apunta en esta dirección el hecho de que, con excepción de la hipertensión arterial y la proporción de mujeres, no se encontrasen diferencias significativas en lo que a comorbilidades se refiere entre los grupos de edad. Parece que el grupo de más edad del estudio incluía pacientes “más sanos” y, quizás no del todo representativos, de los que nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria.
Por último, es de destacar tal y como se menciona en el editorial que acompaña a la publicación que, a pesar de esta subselección, los pacientes de más edad con SC más profundo (grados SCAI D/E) presentaron una elevada mortalidad a 180 días (sólo sobrevivieron 4 de 34 pacientes, lo que supone un 88,2% de mortalidad), independientemente del tratamiento recibido. Ello habla de un pronóstico muy sombrío de estos pacientes hagamos lo que hagamos, hecho que ha de ser tenido muy en cuenta a la hora de indicar una terapia con una asistencia circulatoria.
A pesar de sus limitaciones, este subestudio del DanGer Shock pone en tela de juicio los buenos resultados obtenidos con el Impella CP en el tratamiento del SC post-IAM en aquellos pacientes de edad más avanzada. No obstante, la edad no deja de ser un valor numérico que puede resultar en cierto modo engañoso en algunos casos. Más que ese valor, debemos tener en cuenta la reserva biológica de los pacientes o, si se quiere, la “edad biológica”, tomando en consideración la fragilidad y otros síndromes geriátricos. Ello nos permitirá individualizar un tratamiento tan complejo como es el de una asistencia circulatoria en un paciente en situación de compromiso hemodinámico, maximizando las posibilidades de recuperación de aquellos con más reserva y evitando tratamientos fútiles en los más frágiles.
REFERENCIAS:
Klein A, Beske RP, Hassager C, Jensen LO, Eiskjær H, Mangner N, et al. DanGer Shock Investigators. Treating Older Patients in Cardiogenic Shock With a Microaxial Flow Pump: Is it DANGERous? J Am Coll Cardiol. 2025 Feb 18;85(6):595-603.
Samsky MD, Kadosh BS, Nanna MG, Rao SV. The DanGer of Using Age to Decide About Using Microaxial Flow Pumps in Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol. 2025 Feb 18;85(6):604-605.
